Nemoc chladových aglutininů nereagující na léčbuglukokortikoidy a na léčbu rituximabem. Jaký postup zvolit proIII. linii léčby? Popis případu a přehled literatury

Ziskane autoimunitni hemolyticke anemie se děli dle vlastnosti imunoglobulinů, ktere hemolýzu vyvolavaji. Nejcastějsi jsou hemolyticke anemie s tepelnými protilatkami. Ty se važi na erytrocyty a nastartuji jejich destrukci v buňkach retikuloendoteloveho systemu. Jde tedy o extravaskularni hemolýzu. Nemoc chladových aglutininů se od klasicke autoimunitni anemie s tepelnými protilatkami zasadně lisi. Aglutinaci způsobuji monoklonalni protilatky, ve větsině připadů třidy IgM, zcela výjimecně IgG. Ty se v chladu važi na erytrocyty a způsobuji jejich aglutinaci, a tim poruchu prokrveni casti těla s nižsi teplotou. Vazba aglutininů iniciuje vazbu komplementu na erytrocyty. V teple se aglutininy uvolni, ale navazane casti komplementu již způsobi hemolýzu, ktera je převažně intravaskularni. Uvolněný hemoglobin způsobuje hemoglobinurii. Popisujeme pacienta s touto nemoci. Prvni přiznaky nemoci, anemie + poruchy prokrveni akralnich casti těla, ktere v teple mizely, nasledovane hemoglobinurii, vedly ke stanoveni diagnozy nemoci chladových aglutininů. Lecba I. linie, prednison, byla bez lecebne odpovědi. V ramci lecby II. linie byly použity rituximab a dexametazon. Rituximab byl aplikovan v davce 500 mg/ m2 4krat po sobě v týdennich intervalech. Dexametazon byl podan v davce 40 mg 1.-4. den a 15.-18. den cyklu. Tato lecba vsak take nevedla k lecebne odpovědi. Proto v textu přinasime přehled vsech publikaci o lecbě teto nemoci, abychom z nich vybrali nejucinnějsi lecebne možnosti při selhani monoterapie rituximabem. Lecbou prvni volby pro nemoc chladových aglutininů je rituximab v monoterapii, obvykle aplikovaný 1krat týdně nejmeně po dobu 4 týdnů. Tato lecba dosahuje lecebne odpovědi asi u 1/ 2 lecených a median trvani remise po rituximabu je 11 měsiců. Ucinnějsi, i když toxictějsi, je kombinace rituximabu s fludarabinem. Kombinace rituximabu s fludarabinem vedla v klinicke studii k 75 % lecebných odpovědi vcetně 20 % kompletnich remisi. Median lecebne odpovědi byl delsi než 66 měsiců. V male studii (10 pacientů) vedlo navýseni poctu aplikaci rituximabu ze 4 na 8 k lecebne odpovědi u 6 nemocných, u nichž po 4 aplikacich rituximabu nebyla dosažena lecebna odpověď. Při lecbě Waldenstromovy makroglobulinemie byla prokazana ucinnost nasledujicich leků a jejich kombinaci: rituximab, chlorambucil, cyklofosfamid, fludarabin, bortezomib, lenalidomid, bendamustin a alemtuzumab. Pro lecbu nemoci chladových aglutininů se použivaji stejne leky a lecebne postupy jako pro Waldenstromovu makroglobulinemii. Formou popisů připadů byly u nemoci chladových aglutininů popsany uspěchy lecby bortezomibem, kombinaci rituximabu + bendamustinu, rituximabu + cyklofosfamidu, připadně trojkombinaci rituximabu + fludarabinu + cyklofosfamidu. Zasadnim přinosem je take lecba monoklonalni protilatkou anti-C5, eculizumabem, ktera se jinak použiva pro lecbu paroxyzmalni nocni hemoglobinurie. Tim, že eculizumab zablokuje C5 cast komplementu, zastavi se hemolýza u pacienta s nemoci chladových aglutininů. Pro vzacnost nemoci chladových aglutininů je klinických studii velmi malo, a tak nezbýva nic jineho, než při volbě lecby u teto vzacne nemoci přihližet k informacim z popisů jednotlivých připadů nemoci chladových aglutininů i ke zkusenostem s lecbou Waldenstromovy makroglobulinemie. Otazkou řesenou v diskuzi je, kterou z možnosti použit u popsaneho pacienta v ramci lecby III. linie.