Estudio aleatorizado de casos y controles de la eficacia y la efectividad de la cirugía robótica en el cáncer colorrectal

El 3 de Marzo de 1997 se realizo la primera colecistectomia asistida por robot en el mundo. Fue en el Hospital St. Blasius de Dendermonde (Belgica). Sus cirujanos fueron J. Himpens, G. Leman Y G. B. Cadiere. El robot utilizado fue el Mona de Surgical Intuitive, Mountain View (California, EE.UU.). La conclusion fundamental despues de esa intervencion fue que habia muchas mas ventajas derivadas de usar el robot que la posibilidad de realizar intervenciones desde sitios distantes del paciente. Entre ellas: ? Aumento de los grados de libertad en el extremo de los instrumentos. ? Eliminacion del temblor fisiologico. ? Posicion ergonomica y sensacion de inmersion en el campo quirurgico. ? Movimientos mas precisos y mas seguros para el paciente. La llamada cirugia robotica empezo a generalizarse tras la aprobacion de la FDA (Food and Drug estadounidense) del robot Da Vinci (Intuitive Surgical), que mejoraba las posibilidades del Mona, en el ano 2000. La utilizacion del robot se extendio rapidamente en especialidades quirurgicas como la urologia y la ginecologia, y pero tambien a la cirugia digestiva. En estos anos, diversos grupos de todo el mundo se han incorporado a la tecnologia robotica y muchos han aportado su experiencia a la literatura cientifica. El primer reporte de colectomia robotica se publico en 2002 y corresponde al grupo de Ballantyne 96, de la Universidad de Hackensack (New Jersey, Estados Unidos). Se trata de una sigmoidectomia y una colectomia derecha. En general, los trabajos que se refieren a la cirugia robotica del colon son series de menos de 10 casos. Hay algunas excepciones como la serie de 6 casos emparejados con controles publicada por Delaney et al en 2003. Se trataba de 2 hemicolectomias derechas, 3 sigmoidectomias y una rectopexia. Los autores concluian que el tiempo de intervencion era mas largo que por laparoscopia y el postoperatorio era similar, pero el procedimiento era factible y seguro. La serie inicial de Giulianotti et al tambien incluia 16 cirugias colorrectales. La experiencia mas en cirugia colorrectal publicada corresponde al grupo de A. D'annibale98 (Ospedale di Camposampiero, Padua, Italia). Este grupo publico en 2004 una serie de 53 pacientes con enfermedades benigna y maligna en diversas localizaciones y lo comparo de forma retrospectiva con el abordaje laparoscopico convencional. Aunque los resultados eran similares, los autores concluian que la destreza y flexibilidad que proporciona el robot pueden ser utiles en algunos pasos de la intervencion. Desde 2006 y sobre todo desde 2007 empieza a destacar en la cirugia colorrectal robotica el abordaje del cancer de recto: el grupo de A. Pigazzi99, 100, del centro medico City of Hope, de Duarte (California, Estados Unidos) publico en 2006 un estudio comparativo de resecciones anteriores bajas por cancer (6 roboticas frente a 6 laparoscopicas); demostro resultados similares y afirmo que esta tecnica podia facilitar la cirugia rectal radical minimamente invasiva. Posteriormente el mismo grupo100 presento los resultados de una serie retrospectiva de 39 pacientes consecutivos con cancer de recto, con una morbilidad del 12,8% un 2,6% de conversiones y un 12,1% de fugas anastomoticas y ninguna recurrencia local en 13 meses de seguimiento. Otros grupos101 han descrito la tecnica usando los cuatro brazos del robot pero sin presentar resultados en estudios aleatorizados ni con seguimiento a largo plazo. La cirugia robotica esta ocupando actualmente una de las principales areas de desarrollo dentro de la disciplina quirurgica, fundamentalmente debido a la minimizacion de danos producidos en el paciente frente a los ocasionados con el resto de las tecnicas desarrolladas actualmente. El reciente crecimiento de la tecnicas de telemanipulacion robotica conlleva a su vez, un aumento del interes, tanto por parte de los gestores sanitarios, como de los cirujanos. Sin embargo, hasta el momento, no se han realizado estudios que aporten una evidencia solida en una tecnologia tan prometedora como esta, y con un desarrollo tecnologico tan rapido. Por ello, se hace necesario un estudio de resultados en salud que permita la generacion de dicha evidencia, sin retrasar su incorporacion pero evitando su uso incontrolado. De aqui que nuestra hipotesis se centre en evaluar al sistema robotico de telemanipuladores da Vinci como una alternativa eficaz y segura a la cirugia realizada con tecnicas quirurgicas convencionales en la extirpacion de tumores malignos colorrectales localizados en colon sigmoide y recto. El objetivo principal es determinar la eficacia y seguridad de la cirugia robotica con el sistema robotico Da Vinci en la cirugia realizada para la extirpacion de tumores malignos colorrectales localizados en sigma y recto alto. Los objetivos secundarios son: - Evaluar las variables de seguridad quirurgica analizando la incidencia de complicaciones quirurgicas e indice de conversion a cirugia abierta. - Analizar los parametros de seguridad oncologica. - Evaluar los parametros de efectividad. Para ello se realizo un estudio prospectivo aleatorizado con grupo control a partir de la poblacion intervenida de cancer colorrectal en Centros Hospitalarios Virgen del Rocio. Se incluyeron 56 pacientes , distribuidos al azar en cada uno de los grupos: cirugia asistida con robot (n=28) o cirugia asistida con laparoscopia convencional (n=28). Los pacientes que se incluyeron en el grupo control (intervenidos mediante cirugia laparoscopica convencional), fueron intervenidos por cirujanos formados y con experiencia en cirugia laparoscopica avanzada del Servicio de Cirugia General del HU Virgen del Rocio. Los cirujanos que llevaron a cabo la tecnica robotica realizaron un entrenamiento especifico de cirugia robotica en un centro especializado (IRCAD, Strasbourg). Se registraron las variables generales (edad, sexo, IMC, ...), variables funcionales postoperatorias, variables de seguridad oncologica, variables de eficiencia, variables de seguridad quirurgica,... Se realizo un analisis descriptivo de la poblacion estudiada mediante el calculo de medidas de tendencia central y de dispersion para las variables continuas. Para las variables cualitativas se calcularon las frecuencias. Las comparaciones entre grupo intervencion y control de variables cualitativas se realizaron con el test Ji cuadrado o test de Fisher, mientras que para las variables continuas se utilizo el analisis de la varianza. El soporte informatico utilizado para el analisis de los datos fue el programa SPSS version 12.0. Los resultados mostraron grupos homogeneos, con mayor tiempo quirurgico y de preparacion en el grupo robotico, pero tambien con mayor numero de ganglios en la pieza quirurgica asi como mayor distancia al margen libre de enfermedad en el grupo robotico. No hubo diferencias en cuanto al indice de complicaciones, reintervenciones ni conversiones entre los dos grupos. Del estudio concluimos:. 1. La cirugia del cancer colorrectal llevada a cabo mediante asistencia robotica es factible y segura, con resultados superponibles a los obtenidos mediante la tecnica laparoscopica. .2. Tanto la incidencia de complicaciones intraoperatorias como postoperatorias asi como las tasas de conversion mostraron cifras similares en ambas tecnicas. .3. El analisis de los parametros de seguridad oncologica mostro que la reseccion asistida por robot permitio obtener margenes distales libres de tumor significativamente mayores. .4. Mediante la asistencia robotica el numero de ganglios obtenidos en la pieza quirurgica fue mayor que mediante la cirugia laparoscopica convencional.