Fièvre et anesthésie locorégionale : contre-indications et alternatives analgésiques*

Resume Le risque de contamination meningee (meningite ou abces epidural), a l'occasion d'une anesthesie loco-regionale en obstetrique, n'est pas confirme cliniquement dans les etudes epidemiologiques ou chez les patientes presentant une chorioamniotite. Cependant, Carp et Barley ont prouve ce risque experimentalement apres ponction durale ainsi que le benefice d'une prevention par une antibiotherapie ciblee. L'anesthesiste se doit d'evaluer ce risque avant la mise en place d'une anesthesie loco-regionale en obstetrique. Plusieurs auteurs ont remis en cause la valeur predictive de l'hyperthermie en debut de travail. La prediction de l'infection maternelle repose en debut de travail sur la tachycardie foetale, les antecedents d'infection genitourinaire du troisieme trimestre de la grossesse, la rupture des membranes de plus de 24 heures et l'etat de jeune prolonge. Elle est confirmee secondairement par l'apparition de signes infectieux, d'un liquide amniotique meconial ou d'une dystocie. L'anesthesiste peut en toute connaissance du risque choisir de mettre en place un catheter peridural, apres prevention par une antibiotherapie ciblee, en cas de risque obstetrical, medical ou de l'anesthesie generale. En revanche, il peut choisir un autre mode d'analgesie comme l'emploi du protoxyde d'azote ou l'analgesie controlee par la parturiente par voie intraveineuse, s'il juge que le risque de contamination bacterienne peut avoir des consequences graves ou s'il n'existe pas d'indication particuliere a l'anesthesie loco-regionale rachidienne. L'analgesie controlee par la parturiente par voie intraveineuse utilise des morphiniques puissants, d'index therapeutique eleve, et de duree d'action courte, comme le fentanyl ou l'alfentanil. Elle permet d'envisager plus sereinement pour la parturiente la contre-indication a l'analgesie peridurale.