Guérison spontanée d’un syndrome des ongles jaunes

Introduction Le syndrome des ongles jaunes ou yellow nail syndrome (YNS) est une entitee clinique rare, caracterisee par une triade associant anomalies ungueales, lymphœdeme et manifestations pleuropulmonaires [1] . Ce syndrome s’associe parfois a des deficits immunitaires, des maladies auto-immunes ou des affections malignes. Observation Un homme de 84 ans etait hospitalise en chirurgie thoracique pour talcage d’un epanchement pleural gauche recidivant. Il avait des antecedents d’arythmie complete par fibrillation auriculaire, d’accident ischemique transitoire et d’epilepsie generalisee. Il travaillait comme expert judiciaire en bâtiment et n’avait pas voyage hors de la metropole. Son traitement habituel comprenait apixaban, bilastine, digoxine et levetiracetam. Il avait recu de 2015 a 2017 un traitement par bisoprolol, rabeprazole, fluindione et chlorhydrate de manidipine. A l’automne 2014, il presentait une toux intermittente associee a des expectorations purulentes. Un scanner thoracique montrait une opacite infiltrative au niveau du lobe inferieur gauche avec une reaction pleurale en regard. Une endoscopie bronchique, revelant une muqueuse macroscopiquement inflammatoire au niveau de la bronche lobaire inferieure gauche, montrait des micro-abces au niveau des biopsies d’eperon de subdivision de cette derniere. Il avait beneficie d’une antibiotherapie par Ceftriaxone et Pristinamycine pendant trois semaines permettant de diminuer la toux et la purulence des expectorations. En novembre 2015, lors d’une consultation pour communiquer les resultats de la biopsie d’eperon bronchique, il presentait des ongles jaunes au niveau de tous les doigts des deux mains et des orteils, un lymphœdeme bilateral, et un epanchement pleural gauche. Il n’y avait pas d’argument pour une insuffisance cardiaque, l’echographie cardiaque montrait une fraction d’ejection a 65 %. La triade faisait poser le diagnostic de YNS. Une ponction pleurale realisee en septembre 2016 montrait un exsudat a predominance lymphocytaire sur fond hemorragique sans cellule suspecte et sterile. Une TEP n’objectivait pas de foyer hypermetabolique. La NFS etait normale ainsi que l’electrophorese des proteines, notamment, il n’existait pas de syndrome inflammatoire biologique. L’epanchement recidivait en octobre et decembre 2016 ainsi qu’en avril 2017. A partir de juin 2017, la coloration jaune des ongles disparaissait au niveau de la main droite mais persistait au niveau de la main gauche et des deux hallux. En novembre 2018, devant un rapprochement des ponctions pleurales, un talcage etait realise. La ponction pleurale rapportait un liquide identique a celui des ponctions precedentes. L’examen anatomopathologique de la plevre montrait des lesions de pleuresie chronique de type reactionnel sans critere de malignite. A trois mois du talcage, le patient n’avait pas recidive. Sans aucun traitement local, l’aspect des ongles se normalisait sauf au niveau des hallux et du 3 e rayon de la main gauche mais la biopsie ungueale de ceux-ci etait en faveur d’une mycose a dermatophyte [2] . Discussion Il n’y a pas de traitement codifie pour le YNS. Sa physiopathologie et notamment le lien entre les differentes atteintes demeurent inconnus. La coloration des ongles peut disparaitre avec un traitement par vitamine E ou Fluconazole [3] . Dans cette observation, la disparition de la coloration jaune des ongles a ete spontanee. Cependant, le lymphœdeme et l’atteinte pulmonaire ne suivent generalement pas la meme evolution. Le talcage a permis de tarir les epanchements recidivants. Recemment, une relation entre l’exposition au dioxyde de titane entrant dans la composition d’implants dentaires ou de medicaments et le developpement d’un YNS a ete rapportee. Chez notre patient, on retient la presence de dioxyde de titane dans le bisoprolol et le rabeprazole qui ont ete interrompus en 2017, avant la disparition de la dystrophie ungueale au niveau de la main droite pour le Rabeprazole, apres pour le bisoprolol. Dans la litterature, en arretant l’exposition a ce metal, la disparition de la coloration ungueale est possible mais celle des epanchements pleuraux et du lymphœdeme est plus aleatoire. Conclusion Il est important de connaitre l’existence du YNS pour eviter des errances diagnostiques meme si sa physiopathologie reste non elucidee. L’exposition au dioxyde de titane est possiblement un facteur entrant dans son determinisme comme cela peut etre evoque dans cette observation. La guerison de la dystrophie ungueale peut etre spontanee.