Vascularite à ANCA induite par le propylthiouracile avec atteinte rénale persistante

Introduction Le propylthiouracile (PTU) peut etre a l’origine d’effets secondaires, notamment manifestations cutanees allergiques, agranulocytose et plus rarement perturbations du bilan hepatique. La survenue d’une vascularite systemique a anticorps anticytoplasme des polynucleaires neutrophiles (ANCA) est exceptionnelle. Nous rapportons le cas d’une vascularite a ANCA induite par le PTU avec atteinte renale isolee. Observation Un homme de 63 ans d’origine vietnamienne, est traite par PTU depuis 2 ans pour une maladie de Basedow revelee par une cardiothyreose (Insuffisance cardiaque severe avec foie cardiaque) sur une cardiopathie ischemique et valvulaire. Devant une asthenie inhabituelle, il est mis en evidence une anemie a 8 g/dL, une insuffisance renale severe : creatininemie a 530 μmol/L (clairance de la creatinine MDRD a 9,5 ml/min) ainsi qu’une proteinurie glomerulaire et une hematurie microscopique. Il ne presente pas de syndrome inflammatoire. L’echographie retrouve des reins evoquant une insuffisance renale chronique. Le bilan etiologique montre une forte positivite des ANCA (> 200 U/mL), fluorescence perinucleaire (pANCA), type anti-myeloperoxydase (MPO). La biopsie renale revele une glomerulonephrite proliferative endocapillaire avec croissants fibreux et lesions de necrose tubulaire minime. Apres arret du PTU, le patient est traite par corticoides a forte dose, puis bolus de cyclophosphamide associes secondairement a du rituximab. Le patient n’a developpe aucune autre atteinte de vascularite. A un an de suivi, la fonction renale reste tres alteree avec une clairance a 12 mL/min. Discussion Le lien de causalite entre PTU et vascularite a ANCA est a ce jour clairement etabli d’apres la litterature, meme si la physiopathologie est encore mal connue. Il existe une predominance feminine ; beaucoup de cas sont rapportes en Asie. Les pANCA sont plus frequemment retrouves que les cANCA (fluorescence cytoplasmique), de meme que les anti-MPO sont plus courants que les anti-PR3. Les lesions anatomopathologiques renales sont variees, constituant le plus souvent un tableau de glomerulonephrite rapidement progressive. L’atteinte renale est majoritaire mais les localisations les plus graves, parfois fatales, sont les atteintes pulmonaires. Toutefois, le pronostic est generalement meilleur que celui d’une vascularite primitive a ANCA, a condition d’arreter le PTU. Le recours a la corticotherapie n’est pas systematique et les traitements immunosuppresseurs ne sont que rarement utilises. L’un des facteurs de la non-recuperation de la fonction renale chez ce patient est probablement la duree d’exposition au PTU. Conclusion Ainsi, lors d’un traitement prolonge par antithyroidien de synthese, en particulier le PTU, il parait utile de recommander le dosage de la creatininemie et la realisation une bandelette urinaire. Ces examens doivent etre effectues regulierement afin de ne pas meconnaitre l’atteinte renale debutante d’une vascularite auto-immune systemique qui peut etre, comme dans notre cas, de pronostic tres defavorable.