Bloc axillaire échoguidé, injection sous-paraneurale versus peri-neurale : étude prospective randomisée en double aveugle

Introduction L’injection sous-paraneurale, sous la gaine qui entoure le nerf, se definit par une diffusion longitudinale de l’anesthesique local, le long du nerf, sur plusieurs centimetres [1] . Au niveau poplite, l’injection sous-paraneurale du nerf sciatique a permis une diminution du delai d’action [2] . L’objectif de cette etude etait de tester l’hypothese qu’une injection sous-paraneurale des 4 nerfs au niveau axillaire qui entrainerait une diminution du delai d’action comparee a une injection peri-neurale conventionnelle. Pour illustrer la diffusion, nous avons realise une echographie en 3-Dimensions. Materiel et methodes Apres avis favorable du CPP (CHU Bordeaux) et consentement eclaire, tous les patients consecutifs beneficiant d’un bloc axillaire echoguide (ponction dans le plan, sonde 12 MHz matricielle, Logic P6 General Electric ® , aiguille nanoline 100 mm, Pajunk ® ) pour chirurgie de la main etaient randomises prospectivement en 2 groupes : injection peri-neurale circonferentielle autour de chacun des 4 nerf pour obtenir une image en cocarde au site d’injection (groupe E) ou injection en sous-paraneural pour obtenir une diffusion le long de chaque nerf sur 5 cm (groupe P). La diffusion etait objectivee par la translation de la sonde en 2-D durant l’injection puis en 3-D apres l’injection ( Fig. 1 ). Par ailleurs, 20 mL de mepivacaine, Astra Zeneca ® 10 mg/mL etaient injectes, 5 mL par nerf. Le critere principal etait la diminution du delai d’action (en min) ; les objectifs secondaires etaient le taux de succes, la duree de procedure (reperage + ponction), le temps total de realisation de l’anesthesie (procedure + delai d’action), les paresthesies et ponction vasculaire, l’aspect de gonflement du nerf, la douleur et la satisfaction des patients. Pour obtenir une difference cliniquement significative de 5 min avec un risque α de 5 % et une puissance 1-β de 80 %, 40 patients par groupe etaient necessaires. Les resultats sont exprimes en Moyenne ± SD, un test t de Student a permis de comparer les groupes, p Resultats Parmi les patients, 40 dans chaque groupe ont ete inclus dans cette etude randomisee en aveugle. La diffusion circonferentielle sous-paraneurale sur 5 cm a ete observee pour les 160 injections du groupe P et pour aucune de E. Le taux de succes n’etait pas significativement different (100 % vs 90 %, p  = 0,115 respectivement pour P et E). Dans le groupe P, le delai d’action et le temps total d’anesthesie etaient diminues de 7 min soit 38 % et 28 % (12,1 ± 3,0 min vs 19,4 ± 5,0 min, p p Discussion La technique d’injection en sous-paraneural est possible en axillaire et semble permettre d’associer taux de succes excellent, rapidite de realisation et delai d’action court. L’obtention d’images echographiques montrant la diffusion de l’anesthesique local non seulement autour du nerf mais en longitudinal sur 5 cm pourrait etre proposee comme objectif d’injection puisqu’il semble etre predictible du succes du bloc.