Place des nouveaux traitements de l'ostéodystrophie rénale : dérivés 1α-hydroxylés de la vitamine D « non hypercalcémiants », complexants non calciques, non magnésiens et non aluminiques des phosphates, et calcimimétiques

Resume La biologie moleculaire a recemment demontre que l'activation du recepteur au calcium etait preponderante sur celle du recepteur de la vitamine D pour freiner la secretion et la synthese de PTH et prevenir l'hyperplasie parathyroidienne. De plus, alors qu'une deletion du gene du recepteur du calcium est letale, l'hyperparathyroidie et les troubles de la mineralisation osseuse d'une souris dont le gene du recepteur de la vitamine D a ete invalide peuvent etre controles par une simple augmentation du rapport Ca/PO 4 dans l'alimentation. Il n'y a donc plus de justification dogmatique a augmenter la calcitriolemie a des valeurs supraphysiologiques malgre l'induction par l'uremie d'une resistance a la vitamine D. Cela est d'autant moins justifie qu'a la condition d'avoir des taux suffisants de calcidiol, les cellules parathyroidiennes sont capables de synthetiser in situ du calcitriol, qui diminuera la transcription du gene de la PTH. Cela justifie la prevention precoce de l'hyperparathyroidie (des que le debit de filtration glomerulaire s'abaisse en dessous de 60 ml/min) par la supplementation en vitamine D2 ou D3 ou de leurs derives 25 hydroxyles pour obtenir un taux de calcidiol suffisant (≥ 30 ng/ml) et par un supplement oral de calcium pris avec les principaux repas pour, a la fois compenser la carence calcique induite par le regime hypophosphoremiant pauvre en laitages, et pour complexer les phosphates. La dose de ce supplement calcique ne sera limitee que par une elevation de la calcemie corrigee au-dessus de 2,37 mmol/l. Ce n'est que lorsque les concentrations seriques de calcium, phosphates et PTH depassent les limites superieures des fourchettes optimales recommandees par les NKF-KDOQI que l'on pourra avoir recours a un traitement complementaire se presentant sous forme de deux strategies alternatives, valables aussi bien avant le stade terminal de l'IRC qu'au stade de dialyse : 1) complexants non calciques des phosphates (ou nicotinamide inhibant l'absorption intestinale des phosphates) + derives 1α-hydroxyles de la vitamine D ; 2) calcimimetiques (cinacalcet) + augmentation de la charge calcique orale pour corriger l'hypocalcemie (et si necessaire par le bain de dialyse si le malade est dialyse). Ces deux alternatives sont justifiees : 1) par le fait que les derives 1α-hydroxyles de la vitamine D ne sont utilisables sans risque qu'avec des complexants non calciques des phosphates ; 2) par le fait que le calcimimetique sensibilisant le recepteur parathyroidien du calcium diminue les taux de PTH et donc la calcemie. En effet, la correction de cette hypocalcemie par un complexant calcique des phosphates plutot que par un derive 1α-hydroxyle de la vitamine D aura l'avantage d'augmenter la baisse de la phosphoremie et de diminuer ainsi le risque vasculaire. Cela est particulierement important chez l'insuffisant renal non encore dialyse chez lequel la baisse de la PTH par le cinacalcet augmente la phosphatemie en augmentant la reabsorption tubulaire du phosphate.