Un lupus tuberculeux révélant une tuberculose pulmonaire : à propos d’un cas

Introduction Le lupus tuberculeux est la forme la plus frequente des tuberculoses cutanees dans differentes regions du monde en particulier dans les pays industrialises. C’est une forme de tuberculose cutanee paucibacillaire ou l’existence d’une autre localisation tuberculeuse profonde active, ganglionnaire ou viscerale, est tres inconstante. Il peut s’agir d’une reactivation d’un foyer cutane latent, osteo-articulaire ou ganglionnaire qui se propage a la peau ou a la muqueuse, ou constitue par voie hematogene chez un malade tuberculeux. Il atteint la femme deux fois sur trois. Il est le plus souvent unique et son siege de predilection est le visage. Nous rapportons a travers une observation, le cas d’un lupus tuberculeux ayant permis de reveler une ancienne tuberculose pulmonaire infraclinique. Observation Patiente D.Y. âgee de 60 ans originaire et demeurant a Saida, de niveau socio-economique bas, sans profession, consulte pour une plaque lupoide et atropho-cicatricielle du nez evoluant depuis 10 ans. A l’anamnese, elle ne rapporte aucun antecedent personnel ou familial particulier ni de notion de contage tuberculeux. L’examen clinique met en evidence une plaque rouge squamo-crouteuse legerement infiltree touchant le nez avec un aspect de mutilation cicatricielle (disparition de la zone cartilagineuse inter-narinaire entrainant une deformation de la pointe du nez et des narines). D’autres lesions similaires de plus petite dimension touchent la region preauriculaire et le pavillon de l’oreille (surtout l’helix) droits. Au niveau de l’avant-bras gauche, est retrouve un placard rouge violace s’etalant sur les 2 faces interne et externe, grossierement ovalaire, a contours reguliers polycycliques, plus ou moins sureleves par rapport a un centre plus clair avec une peripherie serpigineuse inflammatoire. A proximite de ce placard precisement a cote du coude gauche, 3 petites plaques d’aspect similaire sont objectivees. La vitropression met en evidence un infiltrat brun jaunâtre (lupome). Le reste de l’examen somatique s’est revele sans particularite avec un etat general bien conserve. L’intradermoreaction a la tuberculine est fortement positive (induration de 18 mm de diametre a la 72 e heure). L’examen histologique d’un fragment cutane retrouve au niveau du derme des follicules epithelio-giganto-cellulaire sans necrose caseeuse. La recherche du Mycobacterium tuberculosis au niveau de la culture d’un fragment biopsique sur le milieu de Lowenstein-Jensen et par la technique de PCR (methode Xpert MTB ® /RIF) est revenue negative. La radiographie thoracique de face visualise des lesions sequellaires d’une ancienne tuberculose pulmonaire a type de fibrose retractile du parenchyme avec une atelectasie moderee du poumon droit ainsi qu’une caverne au niveau du lobe superieur. La radiographie nez–menton–plaque revele un voile du sinus maxillaire gauche avec un epaississement des parties molles nasales (absence de lesions osseuses). La recherche du bacille de Koch dans les crachats, les secretions nasales et lacrymales, les urines et les pertes s’est averee negative. La serologie VIH negative. Les autres examens biologiques etaient normaux. Sur le plan therapeutique, la patiente a recu la quadritherapie antituberculeuse (ethambutol, rifampicine, isoniazide et pyrazinamide) en traitement d’attaque durant 2 mois et un traitement d’entretien a base de la bitherapie (rifampicine et isoniazide) durant 4 mois. La reponse therapeutique a ete favorable au bout de 3 mois de traitement. Conclusion Le diagnostic du lupus tuberculeux est souvent retenu devant un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques, notamment l’histologie et l’intradermoreaction a la tuberculine (IDRT). L’evolution chronique est caracteristique. Habituellement aucun foyer tuberculeux evolutif n’est associe. Toutefois, certains auteurs ont decrit des cas dans lesquels l’atteinte cutanee a ete revelatrice, comme dans notre observation, d’une tuberculose pulmonaire infraclinique. Devant toute tuberculose cutanee, un bilan de dissemination de l’infection tuberculeuse s’avere obligatoire a la recherche d’un autre foyer actif ou non, concomitant ou initial pouvant orienter vers le choix du regime therapeutique adequat.