La reducción de la homocisteína sérica con ácido fólico y vitamina B12 en prevención secundaria no mejora los resultados cardiovasculares

Objetivo . Evaluar los efectos en la reduccion de los niveles sericos de homocisteina con acido folico y vitamina B 12 sobre los episodios vasculares y no vasculares. Diseno . Ensayo clinico aleatorizado, controlado y doble ciego. Periodo de estudio: septiembre-junio de 1998. Emplazamiento Ochenta y ocho hospitales del Reino Unido. Poblacion de estudio. Se seleccionaron 12.064 pacientes con edad entre 18 y 80 anos con historia previa de infarto agudo de miocardio (IAM), sin indicacion electiva para tratamiento con acido folico y con colesterol ≥ 135 mg/dl o ≥ 174 mg/dl, segun estuvieran recibiendo tratamiento hipolipidemiante con estatinas o no. Los principales criterios de exclusion fueron: historia de enfermedad renal, hepatica o muscular; historia previa de neoplasias y uso de farmacos con potencial interaccion. Intervencion Los pacientes se aleatorizaron para recibir acido folico (2 mg/dia) mas vitamina B 12 (1 mg/dia) o placebo y separadamente, mediante un diseno factorial 2×2, simvastatina a dosis de 20 u 80 mg/dia. Durante el primer ano de seguimiento se programaron visitas a los 2, 4, 8 y 12 meses y luego cada 6 meses. En cada una de ellas se realizo un estudio analitico con determinacion de niveles sericos de vitaminas (acido folico y vitamina B 12 ) y de homocisteina, funcion hepatica (aspartato aminotransferasa –AST–) y muscular (creatinfosfoquinasa –CPK–). Medicion del resultado El objetivo primario estaba compuesto por la aparicion de cualquier episodio coronario mayor (muerte coronaria, IAM o revascularizacion coronaria), ictus fatal o no fatal o revascularizacion no coronaria. Como objetivos secundarios se valoraron por separado los episodios coronarios mayores (IAM no fatal, muerte coronaria o revascularizacion coronaria); o ictus de cualquier tipo excluyendo accidente isquemico transitorio, en el primer ano de aleatorizacion y en los ultimos anos del periodo de tratamiento, dividiendo a los participantes en 3 grupos segun niveles de homocisteina. Resultados principales El seguimiento medio fue de 6,7 anos. Hubo una reduccion media de homocisteina en el grupo que recibio acido folico y vitamina B 12 de 3,8 mmol/l (28%) respecto al grupo placebo. El objetivo primario ocurrio en 1.537 pacientes (25,5%) del grupo B 12 -folico frente a 1.493 pacientes (24,8%) del grupo placebo (riesgo relativo [RR] 1,04; intervalo de confianza [IC] 95% 0,97–1,12; p = 0,28). No se observo beneficio en la tasa de episodios coronarios mayores (20,4% en el grupo B 12 -folico frente al 19,6% en el grupo placebo; RR 1,05; IC 95% 0,97 a 1,13), ni de ictus (4,5 y 4,4%, respectivamente; RR 1,02; 95% IC 0,86–1,21) ni de revascularizacion coronaria (3,0 y 2,5%; RR 1,18; IC 95%: 0,95–1,46). Tampoco hubo diferencias significativas en el numero de muertes atribuidas a causas vasculares (9,6 y 9,3%, respectivamente; p = 0,54) o a causas no vasculares (6,7 y 6,5%, respectivamente; p = 0,62) o en la incidencia de cualquier tipo de cancer (11,2 y 10,6%, respectivamente; RR: 1,07; IC 95%: 0,96–1,19). Conclusion Reducciones sustanciales a largo plazo en los niveles de homocisteina tras la administracion de suplementos de acido folico y vitamina B 12 no se acompanan de un beneficio sobre los resultados cardiovasculares, pero tampoco se asocia una mayor tasa de incidencia de cancer.