Intérêt des anti-TNF dans les réactions paradoxales de tuberculose

Introduction La survenue d’une reaction paradoxale lors du traitement de la tuberculose peut parfois engager le pronostic vital et/ou fonctionnel et necessiter un traitement immunosuppresseur. Les corticoides sont souvent suffisants mais en cas d’inefficacite l’interet des anti-TNFα a ete rapporte dans des case-report . Patients et methodes Appel a observation des patients traites par anti-TNFα pour une reaction paradoxale de tuberculose avec recueil retrospectif des donnees et evolution. Resultats Nous rapportons 5 cas de reactions paradoxales de tuberculose traites par anti-TNFα entre mai et octobre 2016. Trois patients avaient une immunodepression sous-jacente : un patient infecte par le VIH en rupture de traitement ARV (CD4 a 31) et deux patients sous infliximab (anti-TNFα) pour une rectocolite hemorragique et une maladie de Crohn avec spondylarthropathie. Pour ces deux derniers cas, le diagnostic de la tuberculose a ete fait a 4 et 8 semaines de la derniere injection d’infliximab et ce dernier a ete arrete. La tuberculose etait presque toujours disseminee : 4 patients avaient une atteinte pulmonaire, 4 une atteinte ganglionnaire, 1 une localisation pleurale et 1 une atteinte meningee. Le diagnostic microbiologique etait confirme dans tous les cas : Mycobacterium tuberculosis sensible (sauf 1 cas de resistance a l’isoniazide). La reaction paradoxale est survenue en mediane 18 jours (10–213) apres le debut du traitement antituberculeux. Elle se manifestait par une reapparition de la fievre ( n  = 3), la survenue ou l’aggravation de signes neurologiques ( n  = 2), l’apparition d’adenopathies ( n  = 1) et d’une detresse respiratoire ( n  = 1) correspondant a l’aggravation de lesions preexistantes et/ou l’apparition d’autres localisations notamment cerebrales. Les prelevements realises chez 4 patients retrouvaient du granulome, une PCR inconstamment positive et une culture toujours negative. Le traitement antituberculeux a ete maintenu durant 16 mois en moyenne (9–23 mois). La reaction paradoxale a necessite une corticotherapie debutee avec une mediane de 63 jours (0–240) apres le debut de la reaction paradoxale et pour une duree moyenne de 6,4 mois (2–9). Devant une corticoresistance ( n  = 3) ou une corticodependance ( n  = 2), un traitement anti-TNFα (infliximab) a ete instaure a 142 jours (20–482) du debut de la reaction paradoxale. L’evolution sous anti-TNFα a ete favorable pour les 2 patients ayant une reaction paradoxale avec atteinte cerebrale et le patient ayant une maladie de Crohn avec une amelioration des signes cliniques en 3 a 15 jours et une diminution des lesions cerebrales a l’IRM en 1 mois permettant le sevrage en corticoides. Le patient VIH a presente une evolution asynchrone des lesions avec diminution de certaines adenopathies et majoration d’autres et de l’abces du psoas (dont la biopsie mettait en evidence des BAAR non vivants) apres 2 injections d’anti-TNFα, toutefois il n’y avait pas de signes generaux ni de syndrome inflammatoire. La patiente ayant une RCH s’est initialement amelioree avec diminution des adenopathies, disparition de la fievre et du syndrome d’activation macrophagique, prise de poids apres 2 injections, puis reaggravee avec fistulisation d’une adenopathie avec culture positive a M. tuberculosis . Dans ces 2 cas, l’anti-TNFα a ete arrete avec poursuite du traitement antituberculeux. Conclusion L’utilisation des anti-TNFα a permis l’amelioration de 3 cas de reactions paradoxales de tuberculose dont 2 avec localisation cerebrale. Cependant l’aggravation initiale ou secondaire chez les 2 autres patients met en evidence la necessite d’etudes pour evaluer l’indication, les criteres predictifs d’efficacite ou non-efficacite, definir la dose et la duree du traitement par anti-TNFα.