Tolérance de la radiothérapie stéréotaxique cérébrale chez les patients traités par pembrolizumab pour un mélanome métastatique

Introduction Les anti-PD1 sont actuellement au premier plan dans l’arsenal therapeutique du melanome metastatique. Au cours de leur developpement, ils n’ont pas ete associes a la radiotherapie cerebrale (RC) mais dans la pratique courante, la RC doit etre discutee avant ou pendant le traitement par immunotherapie pour certains de nos patients. Nous avons etudie la tolerance et le devenir des patients traites par RC en mode stereotaxique (RCS) et pembrolizumab (PB) pour des metastases cerebrales de melanome (MCM). Materiel et methodes Tous les patients atteints de melanome metastatique adresses pour RCS entre septembre 2012 et novembre 2015 etaient selectionnes. Un examen clinique et une imagerie cerebrale (IRM) etaient realises avant la RCS et tous les 2 mois afin de colliger les effets secondaires, evaluer le controle cerebral local et a distance des lesions irradiees et la survie des patients. Observations Vingt-cinq patients traites par PB et RCS dans les 6 mois etaient inclus. Parmi ces 25 patients, 23 avaient deja recu divers traitements systemiques et/ou locaux des MCM (5 RCS, 3 RC de l’encephale in toto et 4 chirurgies). Le suivi median etait de 9 mois apres RCS (2–29 mois) et de 13 mois apres diagnostic de MCM (3–49 mois). Au total, 60 MCM ont ete traitees par CRS en 67 seances avec un nombre median de 2 lesions par patient. On rapportait 4 cas de radionecrose (6,7 %) dont une lesion de 20 mm traitee par 3 seances de 11 Grays (Gy). Onze lesions ont presente un saignement intratumoral apres RCS. Neuf d’entre elles etaient associees a une progression cerebrale generalisee ; une autre lesion correspondait a une radionecrose et la derniere a une pseudo progression. Le controle local des lesions traitees etait obtenu dans 80 % des cas. La progression locale survenait dans un delai median de 2 mois et a ete responsable du deces d’un seul patient. Seize patients presentaient une progression cerebrale a distance des zones traitees par RCS avec un taux de 48 % a 6 mois, 64 % a 1 an et un delai median de 3 mois (1–11 mois). Dix d’entre eux decedaient de l’evolution cerebrale de leur melanome. L’estimation de la survie globale etait de 15 mois apres diagnostic de MCM (IC95 % : 6,1–23,9), 14,5 mois apres RCS (IC95 % : 4,1–17,2) et 14 mois apres PB (IC95 % : 6,1–21,9). Discussion Le traitement combine par RCS et PB dans le traitement des MCM etait bien tolere. L’adjonction de l’immunotherapie a la RCS ne semble pas en augmenter les risques notamment de radionecrose et semblerait ameliorer le controle local. L’adjonction de la RCS au PB aurait pu faire esperer un effet abascopal et une amelioration de la survie sans progression et survie globale mais notre echantillon est trop petit pour etablir cette conclusion. Ces resultats sont en accord avec les donnees recentes rapportees lors de l’association de la RCS au nivolumab et necessitent d’etre confirmes par des etudes prospectives.