Análisis de la mortalidad de los pacientes críticos con necesidad de ventilación mecánica

TITULO: ANALISIS DE LA VARIABILIDAD DE LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES CRITICOS CON NECESIDAD DE LA VENTILACION MECANICA INTRODUCCION Los avances de la ventilacion mecanica han permitido mejorar la oxigenacion arterial y prevenir la lesion pulmonar inducida por el ventilador. El beneficio potencial de las intervenciones ventilatorias, como el uso de la estrategia de ventilacion protectora, o las intervenciones para mantener a los pacientes con el nivel mas ligero de sedacion efectiva han demostrado mejorar la supervivencia asociada a la ventilacion mecanica de forma cruda, pero no se tiene informacion acerca del impacto de estas medidas en los desenlaces de los enfermos a lo largo del tiempo. Existen varios aspectos del manejo de los pacientes criticos que varian segun los paises y las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) que pueden conducir a una variabilidad clinica. La existencia de estas variaciones significativas puede tener un impacto negativo en la calidad y seguridad de la atencion medica. OBJETIVOS El principal objetivo del estudio es demostrar la existencia de variabilidad de la mortalidad de los enfermos criticos con necesidad de ventilacion mecanica invasiva a lo largo del tiempo. Los objetivos secundarios son: i) Analizar la variabilidad internacional temporal de la mortalidad; ii) Analizar la variabilidad geografica de la mortalidad; iii) Analizar la variabilidad temporal de la mortalidad en Espana; iv) Analizar la variabilidad regional de la mortalidad en Espana; v) Analizar la variabilidad regional y temporal en la practica de la estrategia ventilatoria protectora en Espana; vi) Estimar la variacion temporal en la practica clinica de la sedacion en Espana; vii) Desarrollar un modelo predictivo de mortalidad para los pacientes con necesidad de ventilacion mecanica. METODOS Se realizo un estudio observacional, longitudinal, internacional, prospectivo y multicentrico, de no intervencion en el que se incluyeron consecutivamente los pacientes adultos ingresados en UCI que fueron conectados a ventilacion mecanica durante mas de 12 horas o que se sometieron a ventilacion con presion positiva no invasiva durante mas de 1 hora al ingreso a la UCI. EL estudio fue aprobado por el Comite de Etica e Investigacion Clinica del Hospital Universitario de Getafe. Los criterios de exclusion fueron pacientes con duracion de ventilacion mecanica menor de 12 horas o pacientes menores de 18 anos. Los enfermos fueron monitorizados diariamente durante 28 dias y seguidos hasta el alta hospitalaria. Los datos obtenidos se compararon con los datos de tres analisis retrospectivos previos que se realizaron con la misma metodologia. El desenlace primario fue la mortalidad a los 28 dias. Los desenlaces secundarios fueron: mortalidad en UCI y mortalidad hospitalaria, duracion de la estancia en UCI y estancia hospitalaria, parametros fisiopatologicos en ventilacion mecanica (presion meseta, presion de conduccion, PEEP aplicada, volumen corriente), administracion de sedacion y analgesia, complicaciones a lo largo de la ventilacion mecanica y desarrollo de fracaso multiorganico. Se realizo un analisis descriptivo y bivariado de las caracteristicas de los pacientes. Se realizaron analisis multivariados para demostrar la asociacion entre los desenlaces de interes y las variables independientes. Concretamente, para evaluar la variabilidad de la mortalidad a los 28 dias se utilizo un modelo de regresion multinivel con un efecto aleatorio del pais para analizar la agrupacion a nivel de pais. La fuerza de asociacion entre variables se midio mediante la Odds Ratio (OR) y su intervalo de confianza (IC) al 95% y la variabilidad se expreso en Odds Ratio Mediano (MOR). Se realizo un analisis de sensibilidad repitiendo el modelo multinivel para aquellos paises que participaron en los cuatro estudios. Finalmente, se utilizo un modelo predictivo de regresion logistica para la mortalidad hospitalaria en pacientes criticos sometidos a ventilacion mecanica durante mas de 12 horas en Espana. Para la seleccion en el modelo predictivo final, se incluyeron todas las variables con p menor que 0,05 relacionadas con el diagnostico de mortalidad hospitalaria. Posteriormente, los coeficientes del modelo se usaron para generar un nomograma para predecir la probabilidad de mortalidad hospitalaria. Se realizo la validez interna del modelo y se evaluo la discriminacion por el area bajo la curva caracteristica operativa del receptor (ROC), y la calibracion se evaluo mediante las probabilidades observadas y estimadas de mortalidad hospitalaria. Se considero estadisticamente significativo un valor de p valor < 0,05. RESULTADOS Se evaluaron un total de 26,024 pacientes, incluidos en los cuatro estudios. El riesgo de muerte para el dia 28 despues del ajuste para 18 covariables disminuyo significativamente con el tiempo (OR ajustado, 0,86; IC del 95%, 0,75 a 0,99 en 2004; OR ajustado, 0,70; IC del 95%, 0,58 a 0,84 en 2010 y OR ajustada, 0,64; IC del 95%, 0,51 a 0,79 en 2016, p valor = 0,001). Los modelos logisticos multinivel mostraron el efecto de la variabilidad del pais sobre el riesgo ajustado de mortalidad a los 28 dias (Median Odds Ratio ajustado 2,24, p valor <0,001). Esta variabilidad en la mortalidad a los 28 dias tambien disminuyo significativamente con el tiempo en los paises que participaron en los cuatro estudios (Median Odds Ratio [MOR] ajustado 1,93, p valor <0,001).Con respecto al analisis en Espana, se incluyeron un total de 4,162 pacientes durante los cuatro periodos de estudio. El riesgo de muerte para el dia 28 despues del ajuste para 18 covariables disminuyo significativamente con el tiempo (OR ajustado, 0,59; IC del 95%, 0,41 a 0,84 en 2004; OR ajustado, 0,44; IC del 95%, 0,31 a 0,63 en 2010 y OR ajustado, 0,55; IC del 95%, 0,36 a 0,86 en 2016, p valor = 0,001). Los modelos logisticos multinivel mostraron el efecto de la variabilidad regional sobre el riesgo ajustado de mortalidad a los 28 dias (MOR 1,62, p valor = 0,09). Los modelos logisticos multinivel mostraron una variabilidad de la practica de la estrategia de ventilacion protectora a nivel regional en Espana a lo largo del tiempo (MOR ajustado: 1,94; p valor <0,001).Para evaluar la practica de la sedacion (midazolam), el modelo logistico mostro que se ha producido una disminucion significativa del uso de sedacion con midazolam, independiente del periodo de estudio, la gravedad, la duracion de la ventilacion mecanica o la edad de los pacientes (odds ratio 0,83; IC del 95%: 0,78 a 0,89, p valor <0,001). Ademas, el analisis de regresion lineal aplicado para estimar la relacion entre la cantidad de sedantes con el periodo de estudio mostro que la disminucion en la cantidad de sedacion administrada (midazolam) no influye durante el periodo de estudio y fue independiente de la edad de los pacientes, de la gravedad o de la duracion de la ventilacion mecanica (dosis de midazolam (coeficiente 75,37; IC del 95%: 36,27 a 114, 47; p valor <0,001) ajustado por edad, gravedad (SAPSII) y duracion de la ventilacion mecanica]). El modelo predictivo final para la mortalidad hospitalaria incluyo nueve predictores. El nomograma predictivo resultante del modelo. El area bajo ROC del modelo de mortalidad hospitalaria fue de 0,77 (IC del 95%: 0,75 a 0,79). Sin embargo, la evaluacion de SAPSII para predecir la mortalidad hospitalaria en nuestra cohorte tuvo una pobre validez interna (area bajo ROC 0,69 (IC del 95%: 0,67 a 0,71). CONCLUSIONES La mortalidad a los 28 dias en pacientes adultos criticos ha disminuido significativamente durante un periodo de 18 anos, independientemente de las caracteristicas basales de los pacientes. La variabilidad en la mortalidad a los 28 dias es comun entre los paises participantes, aumentando dos veces el riesgo de muerte y mostrando una reduccion significativa entre los paises a lo largo del tiempo. En Espana, la mortalidad a los 28 dias ha disminuido significativamente en un periodo de 18 anos, independientemente de las caracteristicas demograficas de los pacientes. Por el contrario al efecto global sobre la mortalidad a dia 28, no se encontro una variabilidad significativa entre las regiones espanolas regionales en la mortalidad a dia 28. La evaluacion de las practicas de ventilacion mecanica en Espana mostro una variabilidad significativa del empleo de la estrategia de ventilacion con proteccion pulmonar a lo largo del tiempo, mostrandose un aumento progresivo durante los periodos de estudio de la estrategia de ventilacion protectora pulmonar. Las practicas de sedacion y analgesia en pacientes durante la ventilacion mecanica han cambiado significativamente mostrando un uso menor de sedantes tipo midazolam y una menor dosis de sedantes, independientemente del periodo de estudio, la gravedad de los pacientes y la duracion de la ventilacion mecanica. El modelo predictivo de mortalidad hospitalaria propuesto mostro una discriminacion y calibracion superior comparado con la escala SAPSII. El desarrollo del nomograma ayuda en su implementacion en la practica clinica habitual.