Determinación de proteínas plasmáticas de fase aguda en pacientes con ictus isquémico agudo

Introduccion: El ictus supone una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en los paises desarrollados. En el caso del ictus isquemico, las diversas etiologias y mecanismos fisiopatologicos se asocian a diferencias en su pronostico y tasa de recurrencia, lo que determina que las estrategias para la prevencion secundaria sean diferentes. Uno de los sistemas mas aceptados para definir el mecanismo del ictus es la clasificacion aplicada en el Trial of Org 10172 in Acute Ischemic Stroke (TOAST). Empleando datos clinicos y paraclinicos, clasifica el mecanismo del ictus en patologia ateroesclerotica de gran vaso, embolismo cardiaco, patologia de vasos pequenos, etiologias indeterminadas, y otras causas. La clasificacion no emplea marcadores bioquimicos y los datos que pueden sugerir una relacion entre estos y el mecanismo del ictus son escasos. Por ello, el objetivo principal del presente estudio fue determinar los niveles plasmaticos de marcadores de trombosis (D-dimero, fibrinogeno, cociente D-dimero/fibrinogeno), e inflamacion (proteina C reactiva -PCR- y velocidad de sedimentacion globular -VSG-), durante la fase aguda del ictus isquemico para estudiar diferencias entre pacientes y controles, y entre los diferentes subtipos de ictus. Secundariamente, se estudio la relacion entre estos parametros y otras variables analiticas y clinicas adicionales. Pacientes y metodos: Estudio clinico, prospectivo y controlado, que incluyo 200 pacientes ingresados consecutivamente en la Unidad de Ictus del Hospital Pero da Covilha con diagnostico de ictus isquemico (50 de cada subgrupo TOAST, excluyendo la categoria de otras causas) de volucion inferior a 24 horas, y 50 controles. Se registraron las variables demograficas, antecedentes patologicos, factores de riesgo vascular, gravedad clinica (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS), y clasificacion clinica del ictus (Oxfordshire Community Stroke Project). Las variables bioquimicas principales (D-dimero, fibrinogeno, VSG, PCR, y cociente D-dimero/fibrinogeno) y secundarias (hemograma, glucemia, perfil lipidico, proteinograma) fueron analizadas en dos muestras diferentes de sangre venosa durante las primeras 48 horas. Se registraron las complicaciones neurologicas y sistemicas, la situacion funcional al alta (escala modificada de Rankin, definiendo dependencia como su valor superior a 2), y el probable mecanismo del ictus (criterios TOAST). Resultados: Cincuenta y cinco pacientes presentaron un sindrome TACI, 56 PACI, 71 LACI, y 18 POCI. El sindrome TACI se asocio a valores superiores de D-dimero y del cociente D-dimero/fibrinogeno. Considerando los mecanismos, la mediana de VSG fue mayor en los pacientes con ictus aterotrombotico y lacunar. Los pacientes con ictus cardioembolico y los controles presentaron los menores valores, sin que se observaran diferencias entre subtipos. La mediana de fibrinogeno fue significativamente superior en todos los subtipos de ictus comparados con los controles. El nivel fue superior en el subtipo cardioembolico, pero las diferencias entre subgrupos no fueron significativas. Las medianas de D-dimero y del cociente D-dimero/fibrinogeno fueron superiores en los pacientes con ictus cardioembolico (p 0.0001 al comparar ambos parametros con los controles y pacientes con ictus aterotrombotico y lacunar; p=0.002 al comparar el D-dimero, y p=0.004 al comparar el cociente con los valores de los pacientes con ictus indeterminado). La mediana de PCR fue significativamente superior en todos los grupos de ictus respecto a los controles. Al comparar los pacientes entre si, la mediana de PCR fue significativamente superior en los pacientes con ictus aterotrombotico respecto a los pacientes con ictus lacunar (p=0.010), e indeterminado (p=0.003). Se definieron tres perfiles bioquimicos: (1) inflamatorio; (2) protrombotico; (3) mixto. El inflamatorio fue observado en los pacientes con ictus aterotrombotico y fue definido basicamente por el aumento de PCR, y, secundariamente, por el de los valores de fibrinogeno y VSG. El protrombotico fue observado en los pacientes con ictus cardioembolico y se caracterizo por el aumento de D-dimero y del cociente, y, secundariamente, por el aumento del fibrinogeno, y por la ausencia de incremento de PCR y VSG. El perfil mixto fue observado en los pacientes con diagnostico de ictus lacunar y de mecanismo indeterminado, y presento caracteristicas bioquimicas intermedias. Al alta, 81 pacientes (40.5%) fueron independientes. Las variables relacionadas con la dependencia fueron la edad (OR 1.050, IC 95% 1.010-1.092, p=0.014) y la NIHSS (OR 1.576, IC 95% 1.332-1.865, p 0.0001). Setenta y siete pacientes (30.8%) experimentaron complicaciones durante el ingreso. Las variables relacionadas independientemente con las complicaciones infecciosas fueron la edad (OR 1.084, IC 95% 1.033-1.138, p=0.001) y la NIHSS (OR 1.343, IC 95% 1.205-1.495, p 0.0001). Las relacionadas con la progresion del ictus fueron el antecedente de claudicacion intermitente (OR 12.604, IC 95% 2.297-69.144, p=0.004) y la NIHSS (OR 1.156, IC 95% 1.049-1.273, p=0.003). Siete pacientes (3.5%) fallecieron. La mortalidad se asocio a la NIHSS (OR 1.197, IC 95% 1.041-1.376, p=0.012). Discusion: Los resultados mostraron la presencia de alteraciones analiticas durante las primeras 72 horas de la fase aguda del ictus isquemico. Comparados con los controles, los pacientes presentaron niveles superiores de fibrinogeno, D-dimero, cociente D-dimero/fibrinogeno, VSG, PCR, leucocitos, alfa-1 y alfa-2 globulinas, y menores de albumina. Dado que los pacientes con complicaciones sistemicas graves fueron excluidos del estudio, las diferencias halladas se deben basicamente al ictus, representando la respuesta de fase aguda y los procesos asociados a sus causas. Excepto el D-dimero, la ausencia de correlacion entre las variables principales de laboratorio y los sindromes TACI sugiere que las diferencias observadas se asocian en parte a las causas del ictus. Los pacientes con ictus cardioembolico presentaron un perfil trombogenico compatible con la activacion permanente del sistema de la coagulacion-fibrinolisis, mecanismo apoyado por los elevados valores del cociente D-dimero/fibrinogeno. Los pacientes con ictus aterotrombotico presentaron un perfil inflamatorio que sugiere la participacion de procesos inflamatorios sistemicos y de la disfuncion endotelial. En los pacientes con ictus lacunar se observo un perfil mixto con predominio de la inflamacion. En los pacientes con ictus indeterminado se observo un perfil mixto con predominio trombogenico que sugiriere que en parte de estos pacientes el mecanismo del ictus puede ser cardioembolico. Las asociaciones halladas entre la dependencia y la edad y la NIHSS, entre la incidencia de complicaciones infecciosas y la edad, entre el desarrollo de ictus progresivo y la NIHSS, y entre la mortalidad y la NIHSS, son coherentes con los resultados de estudios publicados previamente y confirman el valor pronostico de la evaluacion clinica inicial de los pacientes con ictus.