Surveillance des accidents iatrogènes dans un service de cardiologie. Réflexions sur une stratégie préventive

Nous avons etudie les accidents iatrogenes (Al) survenus dans le service de cardiologie du CHU de Nantes, entre le 91 mai 1990 et le premier juin 1991. Durant cette periode, nous avons recense 158 Al, soit une incidence annuelle de 4,4 p. cent. On releve 4 deces des suites d'un Al, soit un taux de mortalite annuel de 0,11 p. cent. Cinq autres Al ont eu des consequences graves mais non mortelles. Dans l'ensemble, les Al apparaissent benins et de causes extremement variables. Les medicaments sont a l'origine de presque la moitie des Al et les explorations invasives d'un tiers. La diversite des causes rend difficile la conception d'un systeme simple et univoque de prevention