Un coma acidocétosique révélateur d’un diabète induit par nivolumab

Introduction Le nivolumab, anticorps monoclonal anti-PD1, est indique en monotherapie dans le traitement des melanomes de stade IIIc inoperables ou metastatiques. Les principaux effets indesirables rapportes sont immunologiques (pneumopathies, colites, nephrites, desordres thyroidiens). Nous rapportons un cas de coma acidocetosique revelant un diabete insulinodependant induit par nivolumab. Observations Une patiente de 80 ans, sans antecedent de diabete, etait traitee pour un melanome metastatique pulmonaire et cerebral mute BRAF V600E par nivolumab (3 mg/kg/2 semaines) en deuxieme ligne, du fait d’une intolerance a l’association dabrafenib–trametinib. Vingt jours apres la troisieme injection, la patiente etait hospitalisee pour alteration de l’etat general avec confusion et dysarthrie. Alors que le scanner cerebral retrouvait un etat stable de la metastase connue, la patiente presentait une degradation brutale de la conscience avec score de Glasgow a 8. Le bilan biologique retrouvait une hyperglycemie a 63,52 mmol/L et une acidocetose (pH a 6,9, hypocapnie a 13,9 mmHg, bicarbonates a 2,6 mmol/L, acetonurie). L’HbA 1c etait a 9,1 % ; le peptide C etait inferieur a 0,1 ng/mL et les anticorps anti-GAD II etaient superieurs a 2000 mUI/L (normale inferieure a 10), en faveur d’un diabete auto-immun. Les anticorps anti-IA2, anti-ilots de Langherans etaient negatifs. Une insulinotherapie et une hyperhydratation (NaCl 0,9 % 3 L/3 h puis 2 L/24 h) conduisaient a la normalisation du bilan biologique en 24 h. L’etat general s’ameliorait avec disparition des troubles neurologiques. Le diagnostic de coma acidocetosique compliquant un diabete auto-immun induit par le nivolumab etait retenu. L’observation a ete rapportee au centre regional de pharmacovigilance. Discussion Dans la litterature, on retrouve de rares cas de diabete induit par l’immunotherapie. Deux types de diabete sont rapportes : — diabete auto-immun (auto-anticorps positifs), dont la particularite est la rapidite d’apparition et la gravite du tableau clinique. En effet, notre patiente avait une glycemie normale trois semaines auparavant — diabete fulminant, sans anticorps, caracterise par une acidocetose apparaissant rapidement apres le debut des symptomes cliniques d’hyperglycemie avec HbA 1c paradoxalement normale ou peu augmentee (contrairement a notre patiente) et absence d’insulinosecretion. La reprise de l’immunotherapie peut etre envisagee apres introduction du traitement substitutif par insuline. Conclusion Les signes cliniques de diabete sont a rechercher avant chaque perfusion. Le dosage de la glycemie est justifie des la survenue d’une alteration de l’etat general ou de troubles neurologiques sous anti-PD1, afin de ne pas retarder le diagnostic de diabete auto-immun induit, rare mais potentiellement severe. Cette toxicite pourrait etre plus frequente en cas d’utilisation combinee ou sequentielle des immunotherapies, dont l’indication est elargie a de nombreuses neoplasies metastatiques.