Explorations physiques et fonctionnelles des fosses nasales

Resume Nasofibroscopes et optiques rigides se sont banalises. Ils ont revolutionne l'abord clinique de la pathologie nasale. Parallelement, l'evolution des imperatifs medico-legaux et de securite impose des contraintes de desinfection et sterilisation indissociables de leur utilisation quotidienne. La radiographie standard (« face haute » et « Blondeau ») garde l'avantage de la rapidite et de la simplicite dans l'exploration des cavites sinusiennes. La numerisation y ajoute une meilleure qualite et une plus faible irradiation. Cependant, la tomodensitometrie (TDM) detient ici la place de choix : deux plans de coupes sont necessaires : frontal et transversal. Le contraste iode est reserve a l'etude des tumeurs ou des complications de la pathologie inflammatoire. La dose d'irradiation et le risque de cataracte restent faibles. L'endoscopie virtuelle est un developpement dont l'interet pratique reste a evaluer. Seul le bilan de lesions tumorales justifie le complement d'imagerie qu'apporte l'imagerie par resonance magnetique (IRM). La rhinometrie acoustique mesure de facon fiable et non invasive les dimensions des cinq premiers centimetres des fosses nasales (avant et apres vasoconstricteurs). La mesure du debit nasal inspiratoire de pointe (DNIP) est particulierement simple et economique. Elle reste encore sous-utilisee en comparaison avec ses indications potentielles. La rhinomanometrie, plus souvent anterieure que posterieure, a du mal a confirmer sa place reelle en rhinologie clinique quotidienne. L'etude de la fonction mucociliaire repose sur une mesure de clairance plus ou moins sophistiquee (saccharine, colorant, isotopes). L'etude du battement ciliaire in vitro est un examen reserve pour l'instant a la recherche d'un syndrome de dyskinesie ciliaire. Cette meme etude in vivo reste actuellement au stade experimental. L'etude ultrastructurelle (microscopie electronique) est indispensable au diagnostic de dyskinesie ciliaire primitive. La cytologie nasale selon qu'elle est realisee sur un mouchage, un lavage, une aspiration, une empreinte, un frottis, un brossage ou un grattage concerne des sous-compartiments cellulaires differents. Les resultats en termes de compte cellulaire total ou de comptage differentiel sont differents. En pratique clinique, pour l'instant, seule l'eosinophilie secretoire (plus de 10 a 20 % selon les auteurs) a une reelle incidence diagnostique en l'absence d'allergie. D'un point de vue bacteriologique, le prelevement des fosses nasales permet d'identifier une flore commensale assez riche. La ponction de la cavite maxillaire, sinon le prelevement au meat moyen (fiabilite de 70 a 80 %) montre la flore en cause dans les sinusites, avec plus de polymicrobisme et d'anaerobie dans les sinusites chroniques. La presence de champignons dans le mucus nasal, parfois importante, ne permet pas actuellement de leur attribuer ou non un role pathogene. La mesure de la concentration de monoxyde d'azote nasale (NO nasal) fait l'objet de nombreux travaux de recherche. Aucune utilisation clinique n'est actuellement demontree. Les tests de provocation nasale (TPN) utilisent des methodes d'evaluation variees : clinique, rhinomanometrie, rhinometrie acoustique, voire cytologie. Ces tests realises avec des pneumallergenes souffrent actuellement d'un manque de standardisation. Les TPN pharmacologiques ou physicochimiques restent du domaine de la recherche. Enfin, pour un meilleur rendement de l'analyse anatomopathologique, il convient, des le conditionnement du prelevement d'envisager les techniques d'analyse necessaires (analyse standard, immunomarquage, biologie moleculaire).