Neurosurgical management of spontaneous cerebral hemorrhage

L'hemorragie cerebrale primitive represente 10 a 20 % des accidents vasculaires cerebraux, mais comporte la morbi-mortalite la plus elevee. Il n'y a pas jusqu'ici d'argument formel dans la litterature en faveur d'une reduction de la morbi-mortalite quand une indication neurochirurgicale est retenue. L'intervention neurochirurgicale, qu'elle comporte une craniotomie conventionnelle ou une procedure guidee par stereotaxie pour des localisations profondes, est parfaitement codifiee et sure. Il n'y a surement pas d'indication operatoire pour un hematome de moins de 2 cm de plus grand axe chez un patient conscient, ni pour un hematome extensif chez un patient en etat gravissime. Entre ces deux extremes, l'indication operatoire est controversee. Les arguments suivants peuvent etre retenus en faveur d'un geste chirurgical : hematome superficiel (lobaire), hematome de plus de 3 cm de diametre, deviation des structures anatomiques adjacentes et de la ligne mediane, aggravation neurologique secondaire, patient jeune, doute sur une etiologie sous-jacente non decelee par le bilan etiologique quand les facteurs de risque habituels sont absents. L'hydrocephalie aigue secondaire a la contamination sanglante ventriculaire est une indication operatoire de derivation ventriculaire externe si la taille de l'hemorragie centro-hemispherique qui lui a donne naissance n'est pas redhibitoire. Les indications operatoires sont surement plus frequentes pour les hemorragies spontanees du cervelet en raison de l'exiguite anatomique de la fosse posterieure et du risque d'hydrocephalie.