Calcium antagonists in ischemic heart disease

Les antagonistes calciques dans les cardiopathies ischemiques. Les controverses recentes concernant les antagonistes calciques incitent a une reflexion renforcee sur cette classe therapeutique heterogene. Les trois classes chimiques. dihydropyridines (DPH, nombreuses et variees), phenylalkylamines (verapamil) et benzothiaze-pines (diltiazem) se fixent sur les recepteurs de type L des canaux calciques mais avec des differences de liaison, de modulation et de selectivite tissulaire. Les DHP sont selectives pour le type L et bloquent le canal au niveau extracellulaire entrainant une vasodilatation vigoureuse et peu ou pas d'effet depresseur cardiaque. Le diltiazem et le verapamil interferent sur les canaux de type T ; ils sont ralentisseurs et represseurs cardiaques. Le verapamil exercant un blocage intracellulaire du canal calcique, la ou les catecholamines agissent en partie, entraine moins d'activation sympathique reflexe que les autres antagonistes calciques (DHp notamment). La stimulation sympathique deleteres proportionnelle a l'intensite et a la brutalite de la vasodilatation arterielle, est attenuee avec les preparations a liberation prolongee. L'ensemble des antagonistes calciques a un effet anti-angineux evident mais les posologies fortes de DHP de courte duree d'action peuvent avoir un effet vasodilatateur excessif et pro-ischemique. Dans l'angor chronique stable, le verapamil LP a demontre un effet clinique et preventif comparable a celui d'un betabloquant. La nife-dine LP s'est revelee efficace et sure mais doit rester associee aux betabloquants. Dans l'angor instable, seuls les antagonistes calciques bradycardisants semblent proches des betabloquants ; mais en l'absence d'etude convaincante, ces derniers restent preferables (hormis dans l'angor spastique de Prinzmetal). Apres infarctus du myocarde, seuls la encore les antagonistes calciques bradycardisants, et passee la phase initiale, ont demontre un effet partiellement benefique, a la condition que n'existe pas d'insuffisance cardiaque : le diltiazem notamment dans les infarctus sans onde Q et le verapamil de facon globalement plus consistante, en cas d'ischemic residuelle pour la reduction des recidives d'infarctus.