Une cause d’hyperammoniémie à ne pas méconnaître : la maladie de Rendu–Osler

Introduction La telangiectasie hemorragique hereditaire aussi appelee maladie de Rendu–Osler (MRO) est une maladie autosomique dominante evolutive a l’origine d’epistaxis recidivantes, de telangiectasies cutanees et de malformations vasculaires (MV) viscerales. Ces MV peuvent concerner le foie, et dans de rares cas etre a l’origine d’hyperammoniemie (HA). En 2018, seulement une dizaine de cas d’encephalopathie hyperammoniemique liee a la maladie de Rendu–Osler ont ete decrits. Observation Une patiente de 78 ans souffre d’une MRO, authentifiee par 3 criteres de Curacao, avec telangiectasies, atteinte ORL (epistaxis recidivantes), digestive (angiomes gastriques) et MV hepatique (avec insuffisance cardiaque a haut debit) avec mutation sur le gene ACVRL1. Une echographie hepatique de 2018 montrait un hyperdebit hepatique lie a une vraisemblable fistule arterio-portale. La gravite des epistaxis (nombreuses transfusions sanguines) et l’insuffisance cardiaque motivent en 2019 le recours a des cures de bevacizumab qui diminuent nettement les besoins transfusionnels. En juillet 2020, la patiente est hospitalisee pour malaise avec perte de contact et tremblements diffus 48 heures avant l’hospitalisation. A l’admission, il n’y a pas de signes de localisation, mais elle est ralentie. En l’absence de troubles hydroelectrolytiques, on decouvre une HA a 155,2 μmol/L. Les enzymes hepatiques sont normales, mais le facteur V est a 69 %. Un scanner abdominal objective un foie aux contours bosseles, de nombreuses petites MV distales etendues entre le systeme arteriel et sus-hepatique, et entre le systeme arteriel et porte. Il existe egalement de volumineuses et nombreuses MV porto-sus-hepatiques. Le bilan etiologique non invasif d’hepatopathie est negatif. L’etat de vigilance de la patiente est fluctuant au cours de l’hospitalisation. Nous parvenons a faire diminuer l’ammoniemie et a retrouver une vigilance normale grâce a l’utilisation de lactulose, rifaximine et benzoate de sodium, traitement epurateur indique dans les maladies du cycle de l’uree qui permet l’epuration d’un atome d’azote par acylation de la glycine et excretion urinaire d’acide hippurique. Notre patiente n’est cependant pas eligible aux options therapeutiques curatrices a savoir la transplantation hepatique ou l’embolisation vasculaire hepatique, devant le nombre et la diffusion des malformations porto-caves. Discussion En cas d’HA dans le contexte de MRO, chez les patients eligibles, le traitement de choix est la transplantation hepatique, voire l’embolisation des MV, envisageable eventuellement si celles-ci sont peu nombreuses sachant que de nouvelles MV peuvent se developper par la suite. Le bevacizumab pourrait avoir un interet dans les MV hepatiques, toutefois, l’HA de notre patiente s’est developpee alors qu’elle a deja beneficie de 12 perfusions, les 6 dernieres 2 a 3 mois avant l’episode. L’epistaxis deglutie, ou des saignements digestifs, peuvent participer a l’HA. Par analogie avec l’encephalopathie hepatique, nous avons utilise le lactulose et la rifamixine, mais devant des resultats insuffisants, a titre humanitaire, nous y avons adjoint le benzoate de sodium hors AMM, car indique classiquement dans les hyperammoniemies secondaires au deficit enzymatique du cycle de l’uree, avec un bon resultat. Conclusion L’apparition de symptomes neurologiques inhabituels chez un patient atteint de maladie de Rendu–Osler et dont l’imagerie cerebrale ne permet pas d’expliquer les symptomes, doit faire evoquer une HA. Le cas echeant, differentes options therapeutiques peuvent se discuter en tenant compte de l’etendue des MV hepatiques, du terrain et de l’âge du patient.