La trombolisis sistémica y su aplicación: el código ictus

El ictus es un deficit neurologico brusco provocado por un trastorno de la circulacion cerebral. Disponemos de una ventana terapeutica de hasta 6 horas tras el ictus para restaurar el flujo cerebral en la zona de penumbra que rodea al nucleo de la isquemia. Las dos principales herramientas terapeuticas son las Unidades de Ictus (UI) y la administracion de la trombolisis endovenosa con alteplasa (TEV). El Codigo Ictus (CI), instaurado en el 2011, supuso que el ictus se convirtio en una urgencia de forma que, al padecerlo, se debia procurar el traslado del paciente a un Hospital en el que pudiera ser atendido por un neurologo, que indicaria la trombolisis sistemica si procediera. La instauracion del CI en la provincia de Alicante, ha supuesto un reto para los neurologos del Hospital General de Alicante (HGUA), que coordinamos la realizacion de protocolos consensuados con los especialistas implicados en su atencion. Consideramos que es importante compartir esta experiencia y derivar de la misma las propuestas de mejora a implementar. Decidimos describir las activaciones del CI en el HGUA y la experiencia de la administracion de la TEV en este centro. Analizamos los factores que se asocian a un retraso en el inicio del tratamiento, al mal pronostico, a la transformacion hemorragica sintomatica asi como el efecto que tiene el aprendizaje en la administracion de la TEV. Incluimos en el estudio todos los pacientes tratados de forma consecutiva con TEV inicialmente en el HGUA desde la implantacion del CI hasta 41 meses mas tarde. Durante este periodo se ha activado el CI en 789 ocasiones, en el 53,2% de los casos es el Servicio de Emergencias Sanitarias (SES), el que lo activa con prenotificacion al neurologo de guardia del HGUA. El resto, proceden de urgencias del HGUA (24,3%), Urgencias de un Hospital Comarcal (17,9%) o de pacientes hospitalizados (4,6%). Los pacientes que traslada el CICU son los que, con mayor probabilidad reciben TEV (37,1%). En total, se tromboliso a 284 pacientes, 266 con TEV inicialmente, mientras que en el resto se opto por el tratamiento endovascular primario. Los pacientes remitidos por el SES son los que padecen ictus mas graves (NIHSS inicial 16 puntos vs 9 en los otros dos grupos), de la circulacion anterior (p< 0,001) y cardioembolicos (p=0,027). El menor tiempo hasta el inicio del tratamiento se produjo en los pacientes trasladados por el SES 140 [105-170] (p<0,001). El tiempo puerta-aguja fue menor en los pacientes que traslado el SES (53 minutos [40-73]) que en los que acudieron por medios propios a urgencias del HGUA (76 minutos [58-111])(p<0,001). La mediana del tiempo hasta el inicio del tratamiento con TEV es 150 minutos [110-183]. El tiempo puerta-aguja es 55 [39-76]. El 54,1% de los pacientes fueron independientes a los 3 meses (Rankin < 3), lo cual es equiparable al resultado descrito en los ensayos internacionales. Los factores que se asocian a un retraso en el inicio del tratamiento son: ser trasladado desde un Hospital Comarcal [ORa 3,72 (IC 95% 1,38-10,06)(pa=0,009)], padecer un ictus vertebrobasilar frente a uno de la circulacion anterior [PACI: OR 0,27 (IC 95% 0,08-0,88) p=0,030; TACI: ORa 0,17 (IC 95% 0,05-0,53) (pa= 0,002)] y ser tratado en el ano 2012 [ORa 2,98 (IC 95% 1,02-8,72)(pa=0,046)]. Los factores que se asocian a mal pronostico a los 3 meses (Rankin >2) son: la gravedad del ictus [ORa 8,35 (IC 95% 2,46-28,35)(pa= 0,001)], la presencia de datos de isquemia en la TC inicial [ORa 2,95 (IC 95% 1,13-7,75)(pa=0,027)], y una glucemia basal mayor de 125 mg/dl [ORa 2,94 (IC 95% 1,22-7,06)(pa=0,016)]. La transformacion hemorragica sintomatica se asocia a: la gravedad del ictus [OR 54,27 (IC 95% 2,99-982,50)(p= 0,007)], la presencia de fibrilacion auricular (FA) [ORa 22,93 (IC95% 2,22-236,51)(pa=0,009)], la cardiopatia isquemica cronica [ORa 32,44 (IC95% 2,21-475,56)(pa=0,011)] y la glucemia basal mayor de 125 mg/dl [ORa 87,60 (IC 95% 3,47-2212,14)(pa=0,007)]. Al analizar nuestra experiencia segun el ano de tratamiento observamos que progresivamente se diagnostican mas casos de FA (p< 0,001) y que se consigue reducir significativamente el tiempo puerta-aguja en este periodo, de 70 a 39 minutos (p< 0,001). Cabe concluir que la implantacion del CI en Alicante ha permitido que mas pacientes se beneficien de la TEV y del ingreso en las UI. El traslado directo por el SES permite reducir los tiempos de actuacion. El SES reconoce fundamentalmente los ictus mas graves y de la circulacion anterior por lo que parece necesario implementar escalas que mejoren el diagnostico de ictus menos graves y que afecten al sistema vertebrobasilar. La experiencia ha permitido reducir de manera significativa el tiempo puerta-aguja y existen aun medidas que se pueden implementar para reducir este intervalo. Se deben aplicar estrictamente los criterios de seleccion para la trombolisis en aquellos pacientes que presenten factores predisponentes a un peor pronostico (con ictus mas graves, con datos de isquemia en la TC inicial o con glucemia basal elevada) y a transformacion hemorragica (ictus mas severos, en pacientes con FA, cardiopatia isquemica cronica o con glucemia basal elevada) dado que requieren de una especial vigilancia frente a previsible presentacion de complicaciones.