Y a-t-il encore une place pour la chirurgie dans le traitement de l'infertilité masculine?

Les progres recents de la prise en charge biologique de l'infertilite masculine ont surtout porte sur les methodes d'assistance medicale a la procreation. Parallelement les techniques chirurgicales se sont ameliorees, en particulier avec l'apport de la microchirurgie. Le traitement du varicocele represente la situation ou la place de la chirurgie est la moins claire. Elle ne permet pas en particulier d'obtenir une augmentation du nombre de grossesses, malgre une amelioration frequente des parametres du sperme. Le traitement chirurgical de la cryptorchidie ne se discute plus apres echec d'un traitement hormonal. Le traitement de l'azoospermie excretoire repose sur des anastomoses microchirurgicales necessitant une equipe entrainee. Ses meilleurs resultats sont obtenus dans les obstructions congenitales et ne doivent pas etre apprecies avant 1 an postoperatoire. De meme la repermeabilisation deferentielle permet d'obtenir 50% des grossesses en cas de technique microchirurgicale parfaite. La degradation des resultats avec le temps, impose une mise de sperme en banque de facon systematique avant la realisation d'une vasectomie. Les obstructions des canaux ejaculateurs peuvent necessiter le recours a des gestes endoscopiques. Enfin les microponctions epididymaires ont permis de realiser quelques fecondations. Mais les succes de l'ICSI a partir de prelevements chirurgicaux epididymaires ou deferentiels conduisent a elargir et a revoir considerablement les indications et les protocoles operatoires. Les indications sont a preciser, et l'analyse genetique est indispensable. Mais la qualite des conceptus obtenus reste la grande interrogation des annees a venir.