La levée de la compression est nécessaire avant l’embolisation des veines pelviennes et de la veine ovarique

Les nutcracker syndromes (NCS) ou compressions symptomatiques de la veine renale gauche (VRG), comprennent plusieurs formes anatomiques notamment la compression de la veine dans le passage inter-aorto-mesenterique (NCS anterieur) et celle dans le passage inter-aorto-vertebral lorsque la veine presente un trajet retro-aortique (NCS posterieur). Un flux veineux renal gauche normal est necessaire au bon fonctionnement du rein gauche qui est tres protege en cas d’obstacle veineux par « les voies de surete de la veine renale gauche ». Deux derivations sont dominantes en cas d’obstacle veineux renal : le tronc reno-azygo-lombaire (TRAL) et la veine ovarique gauche. Mais le TRAL est absent ou reduit a l’un de ses constituants dans un peu plus de 20 % des cas [1] , [2] , [3] et le reflux chronique dans la veine ovarique gauche peut etre a l’origine de symptomes et signes cliniques invalidants et deleteres (douleurs pelviennes chroniques liees a la stase veineuse pelvienne dans un ou plusieurs visceres intra pelviens ; varices du plancher pelvien et des membres inferieurs). Si l’embolisation des varices pelviennes et de la veine ovarique gauche est necessaire pour traiter les douleurs pelviennes chroniques invalidantes, elle n’est pas sans risque en cas de compression obstructive de la VRG. Dans ce contexte, la levee de la compression veineuse renale gauche est necessaire pour ne pas induire ou aggraver l’hyperpression veineuse intra renale, source de dysfonctionnement renal, notamment d’hematurie et de proteinurie [4] , [5] , voire d’hypertension arterielle [6] et/ou ne pas induire d’autres symptomes invalidants secondaires a la stase veineuse dans d’autres collaterales de derivation. La presence de douleur lombaire permanente voire des troubles de la marche lies a l’hyperpression veineuse intra medullaire a ete decrite dans le cadre d’obstruction chronique complete ou partielle de la veine renale gauche [7] , [8] . Cette necessite a pour corollaire un etablissement correct du diagnostic qui doit differencier une compression obstructive necessitant une levee de l’obstacle de constatations n’impliquant pas un tel traitement : empreinte banale sur la VRG liee au passage inter-aorto-mesenterique ; pseudo obstruction par faible opacification de la veine renale en amont de la pince en raison d’un drainage privilegie du flux renal gauche dans la veine ovarienne (« syndrome de vol ovarien »). La levee de la compression peut etre differee apres embolisation de la veine ovarique dans le cadre d’un NCS lors d’une ouverture d’une voie de derivation susceptible de n’entrainer ni dysfonctionnement renal ni symptomes cliniques ; tel est le cas d’une derivation du flux renal a hauteur de la pince vers la veine cave superieure par la racine interne de la veine hemi-azygos. Dans ce contexte, un suivi clinique et paraclinique est requis. La decision d’associer les deux gestes, impose apres le Doppler renal, la confrontation du resultat de 2 examens : l’angioscanner renal avec reconstruction (ou l’IRM) et la phlebographie renale. La prise du gradient de pression reno-cave au cours de la phlebographie pre-therapeutique (compression significative en cas de gradient > 3 mmHg) n’est pas indispensable dans la decision therapeutique. Ce gradient peut etre normal si la compression est bien compensee par les collaterales. Il n’est qu’un element supplementaire dans les cas litigieux et n’a de valeur que positif signant le statut non compense de la compression. Dans la litterature, la necessite d’une association embolisation de la veine ovarienne gauche–levee de l’obstacle au niveau de la veine renale gauche pour traiter un NCS severe ne fait plus debat. Le debat actuel porte sur les indications des differents procedes de levee de l’obstacle veineux [9] .