Douleur abdominale chronique: ne pas méconnaître une origine non viscérale

Une douleur chronique de topographie abdominale n’est pas obligatoirement synonyme d’une pathologie digestive. Elle peut etre la traduction d’une pathologie musculaire abdominale, d’une atteinte des nerfs de la paroi abdominale ou la projection d’une douleur d’origine rachidienne ou costale. Identifier l’origine non viscerale d’une douleur evite la realisation d’examens complementaires, en particulier endoscopiques, inutiles et permet de proposer au malade un traitement adapte. L’interrogatoire et l’examen clinique sont essentiels pour orienter le diagnostic. Une composante parietale pourrait exister dans 10 a 15 % des douleurs abdominales. Les differents muscles de la paroi abdominale peuvent etre douloureux. L’examen recherche un tonus musculaire anormal et l’existence de points « gâchettes douloureux ». La douleur due au muscle psoas est l’une des plus frequentes et des plus trompeuses. Elle est a l’origine d’une douleur plutot iliaque, uniou bilaterale, parfois accentuee lors de l’effort de poussee exoneratrice. Point diagnostique important : quand le psoas est atteint, son raccourcissement lors de l’extension passive de hanche est douloureux. Les points douloureux « gâchettes » pour les muscles droits de l’abdomen peuvent se situer sur tout le trajet du muscle, depuis le rebord costal jusqu’au pubis. Les points douloureux des obliques se detectent au-dessus de la crete iliaque. Les points douloureux diaphragmatiques peuvent etre deceles sous l’auvent costal, notamment lors de l’inspiration profonde. Une douleur parietale peut etre due a un conflit concernant la branche anterieure de l’un des nerfs cutanes abdominaux, au niveau des zones aponevrotiques, le bord externe des muscles droits de l’abdomen (90 % des cas) ou la ligne blanche entre les droits (10 %). L’existence d’un signe de Carnett est un element cle pour le diagnostic de cette douleur toujours tres localisee : la contraction des muscles abdominaux induite par la flexion de la tete sur le tronc ou l’elevation des jambes majore la douleur induite par la pression digitale de la zone douloureuse. L’effet antalgique d’une injection anesthesique locale est un second element en faveur du diagnostic de douleur parietale. Une douleur a projection abdominale peut enfin etre d’origine osseuse, notamment vertebrale. Elle s’accompagne alors d’une cellulalgie en bande. Schematiquement, une douleur epigastrique doit faire rechercher une atteinte au niveau de T6, une douleur periombilicale une atteinte au niveau T10 et une douleur des fosses iliaques ou sus-pubienne une atteinte de niveau T12–L1. Le syndrome du rebord costal douloureux (syndrome de Cyriax) est du a une subluxation de l’extremite anterieure d’une des huitieme, neuvieme ou dixieme cotes (« cotes flottantes ») qui aboutit a un traumatisme de l’articulation chondrochondrale et a une compression du nerf intercostal correspondant. En cas de retard au diagnostic, la douleur peut devenir chronique et devenir une sensation de brulure ou de gonflement localisee dans l’epigastre ou l’hypochondre. Le diagnostic du syndrome de Cyriax est clinique : le crochetage de l’auvent costal vers le haut declenche une douleur vive et elective qui reproduit la douleur spontanee. Le reveil de la douleur est lie au pincement du nerf intercostal par la manœuvre. Un claquement perceptible est parfois le temoin du retour en place du cartilage luxe. Une origine non viscerale doit etre discutee devant une douleur chronique de topographie abdominale. Le temps clinique, interrogatoire et examen clinique, est l’etape cle lors de la premiere consultation pour orienter vers un tel diagnostic. L’enjeu est d’eviter au malade des examens endoscopiques et/ou radiologiques inutiles a une epoque ou rationaliser le recours aux examens complementaires est un souci permanent.