Traitement du syndrome des antiphospholipides, place des anticoagulants oraux directs

Le traitement des manifestations thrombotiques veineuses du SAPL repose sur l’utilisation d’un anti-vitamine K (AVK) avec une cible d’INR entre 2 et 3. Une duree de traitement prolongee est la regle au cours du SAPL du fait d’un risque de recidive en l’absence de traitement de l’ordre de 60 %. Dans ce contexte, le recours a un anticoagulant oral direct (AOD), du fait entre autres de sa facilite d’utilisation et de son moindre risque hemorragique semble pertinent. L’experience des AOD dans le SAPL hormis quelques cas cliniques rapportes, se limitait il y a encore peu a quelques patients. La majorite des patients avait un SAPL veineux et le traitement par AOD etait initie a distance de l’episode thrombotique. La survenue de recidives sous AOD survenait essentiellement chez les patients a haut risque (triple positivite). Recemment, l’etude RAPS ( Rivaroxaban for AntiPhospholipid Syndrome ) a compare chez 116 patients avec un SAPL veineux, l’intensite de l’anticoagulation sous rivaroxaban et sous warfarine en mesurant la generation de thrombine a la randomisation et a J42. Les resultats, bases sur des tests biologiques sont difficiles a interpreter du fait d’une discordance entre le pic de thrombine et le potentiel endogene de thrombine en fonction des traitements et ne permettent pas de valider l’utilisation du rivaroxaban en premiere intention dans le SAPL veineux. De meme, l’essai TRAPS ( The Trial on Rivaroxaban in AntiPhospholipid Syndrome) a evalue l’efficacite du rivaroxaban et de la warfarine chez les patients SAPL a haut risque (triple positif). L’etude a ete interrompue prematurement apres 120 inclusions du fait d’un exces d’evenements (recidives thrombotiques et accidents hemorragiques) dans le groupe rivaroxaban. Enfin, un autre essai clinique randomise est en cours, il s’agit de l’essai ASTRO-APS ( Apixaban for the Secondary Prevention of Thromboembolism Among Patients With the AntiphosPholipid Syndrome ; ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02295475 ) s’interessant aux patients SAPL sous anticoagulant en prevention secondaire de la thrombose. Cette etude evaluant l’efficacite de l’apixaban (5 mgx2 par jour) comparativement a la warfarine (INR cible 2-3) dans la recidive d’evenement thrombotique, la survenue d’hemorragies majeures et de deces devrait nous apporter des informations complementaires quant a l’efficacite des AOD au cours du SAPL. Neanmoins, a ce jour, les donnees disponibles concernant les AOD dans le SAPL ne nous permettent pas de preconiser ce traitement en remplacement de la warfarine, et leur utilisation doit se discuter au cas par cas en presence d’une contre-indication ou d’une intolerance aux AVK.