Syndrome d’Ehlers-Danlos et adalimumab: une efficacité surprenante

Introduction Le syndrome d’Ehlers-Danlos (SED) de type IV, forme vasculaire, est une maladie genetique autosomique dominante. Il se caracterise par une peau fine et translucide et une fragilite vasculaire qui peut etre responsable d’ecchymoses, d’hematomes ou de complications severes (hemorragies digestives, gynecologiques ou ORL) rarement observees dans les autres formes de SED. Nous rapportons le 1 er cas decrit d’hemorragies liees a un SED de type IV cedant sous anti-TNFα. Observation Une femme de 76 ans, presentant depuis l’enfance des hemorragies gynecologiques (menorragies), ORL (epistaxis, gingivorragies) et digestives (hematemese, rectorragies, melenas) a recu en 1976 le diagnostic de SED de type IV. Le diagnostic est evoque et prouve genetiquement devant une symptomatologie similaire survenant chez son fils. Cette patiente n’a pas presente d’hyper-laxite cutanee ou articulaire. Sa maladie s’est emaillee de nombreuses complications hemorragiques, responsables d’une anemie ferriprive chronique, necessitant de nombreuses chirurgies digestives, des transfusion iteratives. Elle est traitee au long cours par supplementation martiale et acide tranexamique. Dans son contexte nous retenons egalement une neoplasie mammaire guerie, une valvulopathie aortique et mitrale, une ACFA sous amiodarone. En 2000 est apparue une polyarthrite peripherique symetrique interessant les poignets, les metacarpophalangiennes, les epaules et les chevilles. La symptomatologie est controlee par antalgiques de paliers 1 et 2, les AINS majorant son risque hemorragique. Elle est prise en charge dans le service en 2013 pour aggravation de sa polyarthrite avec arthrite des MCP, poignets, chevilles, genoux. Le bilan biologique retrouvait Hb:10.6, VS:15, CRP:3,6; ACAN, ENA, FR, ACPA negatifs. Le bilan radiologique ne retrouvait pas de deformation articulaire, pas d’erosion, pas de nodules. Nous retenions le diagnostic de SED de type IV associe a une polyarthrite rhumatoide (PR) non destructrice seronegative. Une corticotherapie a 0,5 mg/kg/j est instauree et a permis une remission complete de la PR. A 6 mois de l’arret, la polyarthrite a recidive. Elle est alors controlee par des assauts cortisoniques repetes a 20 mg/j, mais ceux-ci ont entraine une majoration des hemorragies qui nous a oblige a arreter ce medicament. Un traitement par methotrexate est alors introduit mais stoppe devant la majoration importante des saignements. Enfin, l’adalimumab (40 mg SC tous les 15 jours) est introduit a partir de janvier 2015. Une efficacite rapide est constatee avec disparition totale des douleurs et des arthrites, un arret complet des antalgiques et un DAS28-CRP  Discussion Le SED de type IV se caracterise par une fragilite capillaire responsable d’un sur-risque hemorragique tant spontane que provoque ce qui est tres handicapant pour nos patients. Aucun traitement curatif n’est disponible actuellement. C’est a notre connaissance, la premiere observation d’amelioration significative et durable de ces hemorragies sous anti-TNFα, sans survenue d’autre effet indesirable. Est-ce le controle de la polyarthrite, en diminuant l’inflammation, qui a permis de diminuer les hemorragies ou bien un role direct de l’adalimumab? Yao et al. ont suggere que le SED et le TRAPS pouvaient partager des signes et des mutations genetiques communes. Conclusion Les anti-TNFα semblent surs dans le SED de type IV et pourraient diminuer la survenue spontanee des saignements. Ce resultat necessite d’etre confirme chez un groupe plus large de patients mais pourrait ouvrir une voie therapeutique interessante dans cette maladie rare du collagene.