Nouveaux traitements des troubles fonctionnels intestinaux : entre espoirs et déceptions

Les troubles fonctionnels intestinaux constituent le motif le plus frequent de consultation en gastro-enterologie. Parmi ceux-ci, le syndrome de l'intestin irritable associe des douleurs abdominales et des troubles du transit, constipation, diarrhees ou alternance des deux. Le traitement des douleurs du syndrome de l'intestin irritable repose aujourd'hui sur les antispasmodiques et les musculotropes, mais est souvent decevant. Les progres des connaissances sur les relations entre le systeme nerveux central et l'intestin ont permis de reconnaitre le role de nombreux neurotransmetteurs dans la transmission des sensations d'origine digestive et le controle des fonctions digestives, motrice et secretoire. Par ailleurs, le role de l'hypersensibilite viscerale dans la genese des douleurs abdominales a attire l'attention sur les voies nerveuses afferentes. Plusieurs nouvelles classes de medicaments ont ete developpees au cours de la derniere decennie sur la base de ces travaux, dont certaines molecules sont aujourd'hui proches de la mise sur le marche. Les recepteurs de la serotonine ont ete particulierement etudies. Les antagonistes des recepteurs 5HT3 inhibent la motricite colique et augmentent la tolerance du colon a la distension. L'alosetron ameliore les patients presentant un syndrome de l'intestin irritable, avec predominance de diarrhees. Son utilisation a pour l'instant ete suspendue a cause d'effets secondaires (colite ischemique et constipation severe). D'autres antagonistes des recepteurs 5HT3 sont actuellement en cours d'evaluation. Les antagonistes des recepteurs 5HT4 exercent des proprietes prokinetiques au niveau des differentes parties du tractus digestif, donc stimulent la motricite. Au niveau du colon, le prucalopride accelere le transit et pourrait etre indique dans le traitement de la constipation chronique. Le tegaserod, agoniste partiel des recepteurs 5HT4, accelere egalement le transit et ameliore les patients presentant un syndrome de l'intestin irritable, avec predominance de constipation. La fedotozine, agoniste des recepteurs opioides de type kappa, corrige l'hypersensibilite viscerale chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable, sans exercer d'effet significatif sur la motricite digestive. Une etude clinique a montre un effet benefique sur les douleurs abdominales, mais la fedotozine n'a pas ete mise sur le marche. Les recepteurs d'autres neurotransmetteurs ayant un role au niveau des afferences digestives pourraient etre la cible de nouveaux traitements, mais aucune molecule n'a encore atteint le stade du developpement clinique : tachykinines (substance P, neurokinines), bradykinine, neurotensines. L'experience acquise au cours du developpement de ces molecules a permis de preciser la methodologie des essais cliniques pour l'evaluation de nouveaux traitements du syndrome de l'intestin irritable. Leur utilisation en pratique quotidienne devra par ailleurs reposer sur une definition precise des patients qui pourront beneficier de ces traitements, notamment en fonction des troubles du transit.