Factores pronósticos en niños con leucemia aguda linfoblástica del Instituto Nacional de Pediatría. 1991-2006

Antecedentes y marco teorico: La leucemia aguda linfoblastica (LAL) es la neoplasia maligna mas frecuente en la edad pediatrica. La sobrevida libre de enfermedad se estima en 60-70% a S anos, sin embargo, el 10% de los ninos no responden a la quimioterapia o fallecen y el 30-40% de los que respondieron, presentan recaida de la enfermedad y fallecen posteriormente. Esto ha hecho que se busquen indicadores pronosticos en ninos con LAL y poderlos clasificar por riesgo ' ·'.Los pacientes de riesgo alto reciben un tratamiento mas intensivo, y los de bajo riesgo una quimioterapia atenuada pero de la misma eficacia'._En estudios previos, los factores pronosticos mas importantes son la cuenta de leucocitos y la edad al momento del diagnostico, la citogenetica y el inmunofenotipo, la infiltracion extramedular, el indice de DNA, la respuesta a la induccion y la citorreduccion temprana'. En Mexico, existen menores porcentajes de remision y supervivencia que en paises desarrollados. Entre los factores a tomar en cuenta son: la busqueda tardia de atencion medica, la falta de seguimiento medico y apego a tratamiento, y las creencias culturales. Justificacion: El Instituto Nacio nal de Pediatria es uno de los centros de referencia mas importantes del pais para el diagnostico y tratamiento de la LAL. Aunque la sobrevida es alta, existe todavia un grupo de ninos que no responden a quimioterapia o fallecen, y otros que presentan recaida de la enfermedad. Esto ha hecho necesario la identificacion de factores pronosticos para que de acuerdo a ciertas ca racteristicas clinicas y biologicas de los pacientes se pueda establecer si el nino tendra una evolucion favorable o no, se pueda estimar un porcentaje y un tiempo de sobrevida, y determinar la probabilidad de recaida y muerte. De la misma forma escoger el tipo de tratamiento mas adecuado para cada grupo con el objeto de que sea mas efectivo y con menos efectos adversos. Planteamiento del problema: Los ninos con LAL tienen una sobrevida libre de enfermedad del 70% aproximadamente a S anos, sin embargo, un 10% de ellos no responde al tratamiento de forma inicial y un 30% presenta recaida de la misma o fallece. Por este motivo, se pretende determinar los indicadores clinicos y de laboratorio al momento del diagnostico relacionados con una evolucion favorable o desfavorable para poder asi determinar un grupo de riesgo de recaida, muerte o falla asi como un grupo de buen pronostico que llega a cese de la enfermedad y poder escoger el esquema de tratamiento mas adecuado para cada grupo de ninos. Objetivos: General: Identificar los factores pronosticos al diagnostico mas importantes para la sobrevida en ninos con LAL del Servicio de Hematologia de 1991-2006._Especificos: l. Identificar los factores pronosticos de mayor impacto. 2. Determinar el porcentaje de falla a tratamiento y recaida de la enfermedad asi como los factores relacionados con las mismas. 3. Determinar el grado de asociacion con la sobrevida de cada factor pronostico. Hipotesis: Los factores pronosticos mas importantes para determinar la sobrevida en ninos con leucemia aguda linfoblastica seran la edad menor de 1 ano y mas de 10 anos, la cuenta de leucocitos mas de SOmii/L, la falta de citorreduccion temprana y la respuesta a la induccion. Material y metodos: Diseno del estudio: Cohorte historica . Revision de expedientes. Poblacion: Ninos de 0-18 anos con LAL de diagnostico reciente realizado por el servicio de Hematologia del INP durante los anos 1991-2006. Criterios de inclusion: Ninos de 0-18 anos, con diagnostico de primera vez de LAL realizado por el servicio de Hematologia durante los anos 1991-2006, que hayan seguido el protocolo de quimioterapia establecido. Criterios de exclusion: Pacientes que hayan recibido tratamiento por otro medico ajeno al servicio de Hematologfa, Jos que abandonaron tratamiento y los que tengan expediente perdido o incompleto en donde no se documente la evolucion de la enfermedad. Variables: edad, sexo, cuenta de leucocitos, clasificacion morfologica, visceromegalias, infiltracion extramedular, inmunofenotipo, cariotipo y citorreduccion. Se realizaron curvas de supervivencia de acuerdo a cada factor. Analisis Estadistico: Se realizo un analisis bivariado y multivariado de las variables pronost icas, ser rea lizaron curvas de supervivencia de Ka plan Meier. Consideraciones eticas: El estudio se realizo de acuerdo a la Ley General de Salud y al Reglamento de la Ley General de Salud. De los aspectos eticos de la investigacion en seres humanos. Investigacion si n riesgo. Se respeto la confidencialidad de los pacientes cuyos expedientes se revisaron. Resultados: Se analizaron 613 expedientes, el 59% fueron del sexo masculino. La media de edad fue de 76.9 ± 49.4 meses, 47% se consideraron de riesgo habitual (RH) y 53% de alto riesgo (AR). Los leucocitos, pa ra los de RH fue de 11,399±11,00l leucos/dl con un rango de 950-47,900 leucos/dl. Para los de AR fue de 77,980±124,344 leucos/dl con un rango de 400-880,000 leucos/dl. El 67% de los de RH tuvo visceromegalias comparado con el 60% de AR. El 5% tuvo infiltracion extramedular. De acuerdo a la clasificacion FAB, los de RH fueron 94% Ll, 5% L2, 0.5% L3 y 0.5% indeterminado. Los de AR el 87-5 fue Ll, el 7% L2, 2% L3 t 4% indeterminado. De acuerdo al inmunofenotipo, el 98% de los de RH fue pre-B, de los de AR, el 83% fue preB, 11% celulas T, 2.5% B madura y 3.5% hibrida o nula. El COlO se presento en un 80%. Solo se pudo determinar el cariotipo en 27%, por lo que no fue analizado. Respuesta a tratamiento. Evento durante la induccion. En los de RH el 2% tuvo falla a la induccion vs 6% de los de AR; el 91% de RH tuvo remision vs el 84% de los de AR y el 7% de los de RH fallecieron durante la induccion vs 10% de los de AR. Evento durante el tratamiento. El 75% de los de RH llegaron al cese vs el 61% de losAR; el 20% de RH presentaron recaida de la enfermedad vs 33% de los AR y el 5% de los RH fa llecieron en remision vs el 6% de los de AR. LA supervivencia a S anos para los de riesgo habitual fue del 73% y pa ra los de riesgo alto del62%. Discusion: En este estudio, se obtuvieron resultados similares a los reportados en la literatura en relacion a los factores pronosticos de mayor importancia para la supervivencia en ninos con leucemia aguda linfoblastica. Los mas importantes fueron: la edad, la cuenta de leucocitos, la presencia de visceromegalias, el inmunofenotipo y la respuesta a la ventana. Lamentablemente, debido a la dificultad para determinar el cariotipo y a que es un estudio que depende de la tecnica y de la calidad del material solo se pudo realizar este en 27% de los pacientes por lo cual no pudo ser evaluado. Conclusiones: La leucemia aguda linfoblastica es la neoplasia maligna mas frecuente en la edad pediatrica; con los tratamientos de quimioterapia nuevos y las terapias de soporte, se estima una supervivencia del70-80% a S anos. Sin embargo, existe todavia un porcentaje de ninos que presentan falla al tratamiento o recaida de la enfermedad por lo que ha sido necesario identificar los factores pronosticos con mayor impacto en la supervivencia para que en un futuro se puedan dar tratamientos mas intensivos en los ninos que tienen un riesgo alto de recaer y quimioterapias atenuadas con menores efectos adversos en los ninos que se estima su pronostico sea mas favorable de acuerdo a parametros establecidos desde el diagnostico de la enfermedad. En este estudio los factores pronosticos que tuvieron mayor impacto en la supervivencia fueron la edad menor de un ano, la cuenta de leucocitos elevada, la presencia de visceromegalias, el inmunofenotipo y la respuesta a ventana. Queda todavia por evaluar otros factores que han tenido impacto en grupos cooperativos internacionales como la citogenetica y la enfermedad minima residual