En cas de maladie thromboembolique veineuse, faut-il privilégier le traitement AVK pour les patients les plus âgées ? Le contre

Les AVK utilises depuis plus de 50 ans dans le traitement de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) et de la fibrillation atriale sont a l’origine, comment ne pas l’ignorer, de 5000 deces par an (et ce malgre l’existence d’un antidote…). On sait que le risque hemorragique augmente avec l’âge et avec l’existence de facteurs associes de co-morbidite classiques. Ce risque est bien entendu present aussi avec les heparines de bas poids moleculaires (HBPM), le fondaparinux et les anticoagulants oraux directs (AOD). Pourquoi les AVK sont-ils si dangereux, notamment chez les plus âges ? Une des raisons principales est leur maniement qui reste delicat : les associations a haut risque, une surveillance medicale qui n’est pas optimal. De plus, dans la population tres âgee, si le patient presente meme qu’un debut de troubles cognitifs, s’il presente des risques de chute, si l’entourage a la fois familial et paramedical ne surveille pas ce type de patients, on comprend les limites du traitement AVK. Si l’on tient compte de tous ces parametres, on pourrait aussi dire que finalement les alternatives aux AVK presenteront les memes insuffisances et le meme risque hemorragique. En fait pas du tout. En cas de MTEV, que ce soit une thrombose veineuse profonde et/ou une embolie pulmonaire la premiere alternative aux AVK est la prescription d’une HBPM au long cours, donc sans relais AVK, et cela est possible sur plusieurs mois, comme on le fait en cas de TVP ou EP au decours d’un cancer actif. L’avantage de la realisation de l’injection par une tierce personne (infirmiere, famille), avec une tolerance excellente, la fonction renale sera controlee tres regulierement ainsi que les plaquettes si necessaire. Meme alternative avec le fondaparinux. Enfin, les AOD peuvent trouver une place, meme si leur utilisation au-dela de 75 ans reste delicate. L’utilisation des HBPM au long cours hors MTEV et cancer a fait l’objet de plusieurs publications, qui montrent qu’une telle attitude est possible, avec un risque hemorragique inferieur aux AVK, un risque de recidive equivalent, avec de plus l’absence de surcout et ce pour des periodes d’au moins 6 mois. Pour les AOD, les etudes poolees objectivent un risque hemorragique cerebral inferieur aux AVK dans la population dite fragile. Que disent les recommandations ? AFFSAP 2009 : dans certains cas particuliers (patients non observants, resistants aux AVK ou pour lesquels les controles INR sont peu accessibles…), un traitement par HBPM peut etre prescrit pendant 3 a 6 mois sans relais AVK (Grade B). CHEST 2012 : les AVK au long cours sont preferes aux HBPM au long cours mais la porte reste ouverte avec l’accord du patient. Au total, il existe une veritable alternative aux AVK dans le traitement de la MTEV chez les sujets âges. De plus, l’experience au quotidien d’une telle attitude donne d’excellents resultats (TVP proximale ou distale, EP) avec une tres bonne tolerance et acceptation des patients. Pour toutes ces raisons, je suis CONTRE l’utilisation des AVK chez les plus âges dans le cadre de la MTEV.