Intoxication massive à la γ-butyrolactone (GBL) : une étiologie méconnue d’acidose métabolique sévère à trou anionique élevé

Objectif Malgre la legislation reglementant la prescription du GHB et la vente de la GBL et du 1,4-butanediol, l’usage recreatif de ces derives est repandue. En cas d’overdose, le tableau clinique associe des signes peu specifiques communs aux depresseurs du SNC (coma, bradycardie, hypotension, depression respiratoire) ne facilitant pas le diagnostic. Nous rapportons un cas atypique suite a une ingestion massive de GBL pour sensibiliser les cliniciens a un tel risque. Description Une femme de 27 ans est retrouvee titubante sur la voie publique. A l’arrivee du SAMU, elle est en coma peu reactif avec hypoventilation et bradycardie evoluant vers l’asystolie. Une reanimation avec massage cardiaque, intubation, ventilation mecanique et injection d’1 mg d’adrenaline permet un retour en rythme sinusal. A l’admission en reanimation, la patiente est en coma hypotonique profond (score de Glasgow : 3/15) avec mydriase bilaterale. Elle presente une hypotension necessitant remplissage et noradrenaline. De facon inattendue, on diagnostique une acidose metabolique severe (pH 6,46, HCO3 – 3 mmol/L, PaCO 2 37 mmHg,) a trou anionique augmente (35 mmol/L) en l’absence d’elevation du lactate (1,32 mmol/L), de cetonemie et d’insuffisance renale (creatininemie 115 μmol/L). Une alcalinisation et une hemodialyse intermittente de 4 h sont initiees. Dans l’hypothese d’une intoxication par alcool toxique, la patiente recoit du fomepizole (15 mg/kg puis perfusion de 1 mg/kg/h pendant la dialyse) et de l’acide folinique (100 mg). Renseignements pris aupres de sa colocataire, la patiente est depressive et traitee par mirtazapine, fluoxetine et aripiprazole. Un flacon de GBL est decouvert au domicile. Resultats Le screening toxicologique montre la presence de fluoxetine et de mirtazapine en zone non toxique (concentrations plasmatiques a 0,46 et 61 mg/L respectivement) et de tramadol dans les urines. La recherche d’ethanol, d’ethylene-glycol, de methanol et de salicylate est negative. L’analyse du liquide suppose ingere et les concentrations plasmatiques de GHB en GC-MS confirment l’overdose massive au GBL (6400 mg/L a l’admission et 7180 mg/L au pic a H2). Le trou anionique et l’acidose metabolique regressent rapidement en parallele a l’elimination du GHB et a H36 la patiente est extubee. Elle est confuse mais son etat neurologique s’ameliore. Malgre une amnesie de l’episode, elle confirme la prise de GBL et sort avec un suivi psychiatrique ambulatoire. Conclusion La forme d’intoxication par la GBL associant coma et acidose metabolique a trou anionique augmente est exceptionnelle. A notre connaissance, seuls 2 cas ont ete rapportes [1,2] . Nous rapportons un 3 e cas avec les plus importantes concentrations plasmatiques de GHB jamais decrites. Le mecanisme de l’acidose metabolique induite par la GBL est hypothetique : absorption digestive rapide de la GBL, suivie d’une metabolisation rapide en GHB par une lactonase permettant d’atteindre des concentrations sanguines massives de GHB, impossibles a atteindre apres ingestion directe de GHB, et qui contribuent au trou anionique en raison d’un degre d’ionisation eleve (pKa : 4,71) dans le sang. Les cliniciens doivent donc etre sensibilises au risque de survenue d’une acidose metabolique severe a trou anionique eleve apres avec ingestion « binge » massive de GBL et le confirmer par un dosage plasmatique de GHB. Un traitement epurateur precoce visant a corriger rapidement l’acidose est requise pour eviter le deces ou les defaillances d’organes.