Cancer du poumon et irradiation ganglionnaire prophylactique : un débat clos ?

Resume Au cours des vingt dernieres annees, plusieurs evolutions ont revolutionne la prise en charge des cancers du poumon, composes a plus de 85 % de carcinomes bronchiques non a petites cellules et de pres de 15 % de carcinomes bronchiques a petites cellules. La question des volumes cibles ganglionnaires s’est posee lorsqu’est apparue la possibilite d’une plus grande precision des traitements avec la radiotherapie conformationnelle tridimensionnelle. S’appuyant initialement sur des series chirurgicales, de nombreuses etudes retrospectives et prospectives ont evalue le risque de recidive ganglionnaire isolee des traitements ou seules les aires envahies etaient ciblees (involved-field radiotherapy, IFRT) par rapport aux traitements standards de l’epoque, irradiant systematiquement les aires ganglionnaires envahies mais egalement d’autres aires ganglionnaires a risque de recidive, de facon prophylactique (elective nodal irradiation, ENI). Pour ce qui concerne les carcinomes bronchiques non a petites cellules localement evolues, pris en charge par association de chimiotherapie et de radiotherapie ou en situation postoperatoire et pour les carcinomes bronchiques a petites cellules, la grande majorite des publications a retrouve des taux de recidive ganglionnaire isolee inferieurs a 5 % a 2 ans, a condition que le stade pretherapeutique ait ete etabli avec les techniques modernes d’investigations (tomographie par emission de positrons-tomodensitometrie, endoscopie, etc.). L’abandon de l’irradiation prophylactique ganglionnaire est donc devenu un standard, et a permis le developpement des approches avec escalade de dose tout en diminuant la toxicite œsophagienne, cardiaque et pulmonaire de la radiotherapie. En consequence, les grands essais cliniques developpes a partir des annees 2000 impliquant la radiotherapie et les recommandations des differentes societes savantes ont fait le choix d’abandonner les techniques d’irradiation prophylactique ganglionnaire au profit de la radiotherapie limitee aux aires ganglionnaires envahies.