Prise en charge médicamenteuse des patients souffrant de douleur chronique réfractaire

Les douleurs chroniques, incluant la douleur neuropathique et la fibromyalgie, sont une preoccupation majeure de sante publique puisqu’elles sont l'une des causes les plus frequentes de recours aux soins medicaux. Malgre les avancees de ces dernieres annees qui ont permis de mieux comprendre les mecanismes impliques dans ces pathologies, certains patients presentent des douleurs chroniques refractaires aux traitements medicamenteux. Afin d’evaluer l’impact des traitements en termes de benefice et de risque, trois volets de recherche ont ete envisages et portent sur l’etude de la balance benefice / risque de l’utilisation de la ketamine pour les douleurs chroniques et la depression (trois etudes), sur l’impact hormonal des medicaments utilises dans la douleur neuropathique dont les antidepresseurs et les antiepileptiques (une etude) et enfin, sur l’efficacite du paracetamol dans la douleur neuropathique (une etude). Le premier volet de ce travail de these a mis en evidence un effet antalgique et antidepresseur de la ketamine a court terme, ces effets etant transitoires. Cependant un effet a plus long terme allant jusqu’a un an a ete reporte dans le cadre de douleur chronique. Par ailleurs, nous avons pu mettre en evidence l’existence de differentes trajectoires de patients selon l’evolution de l’intensite de la douleur. Le deuxieme volet a montre une alteration de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrenalien-gonadique et un desequilibre du systeme immunitaire chez des patients avec une douleur neuropathique, qui avaient egalement des deficiences cognitives et emotionnelles, parametres influences par le taux de cytokines et de testosterone. La douleur en elle-meme peut conduire a ces alterations hormonales mais les antidepresseurs et les antiepileptiques peuvent egalement influencer ces parametres. L’etude sur le paracetamol est toujours en cours de realisation. En conclusion, la prise en charge medicamenteuse des patients avec une douleur chronique refractaire n’est pas optimale et depend de certains facteurs qui pourraient contribuer a la vulnerabilite des patients quant a la chronicite de leur douleur, ou pourrait influencer la reponse aux traitements. La mise en evidence de patients repondeurs ou non repondeurs a certaines molecules et de trajectoires de patients, definies selon leur amelioration au niveau de leur douleur et qui ont pu etre caracterisees par plusieurs parametres, tendent a definir des sous-groupes de patients au sein d’une meme pathologie. Ces resultats mettent en avant la necessite d’une prise en charge personnalisee en se basant sur le statut hormonal des patients mais egalement sur des criteres cognitivo-emotionnels, sur des facteurs environnementaux, biologiques, genetiques et epigenetiques pour optimiser la balance benefice / risque des traitements et reduire ainsi le nombre de patients dont la douleur ne repond pas aux medicaments.