La pratique et le traitement des thromboses de cathéter au cours du cancer

La thrombose veineuse sur catheter veineux central (TVCVC) se definit comme le developpement d’un caillot fibrinocruorique plus ou moins obstructif de la veine, soit a partir du catheter (thrombus en manchon), soit a partir de l’endoveine. Les facteurs de risque sont bien identifies : ceux lies a la maladie cancereuse (type du cancer et son stade d’evolution, nature de la chimiotherapie, traitements hormonaux, traitement chirurgical, thrombophilie…) ; ceux lies au catheter (malposition de l’extremite du catheter hors de la jonction cavo-atriale, blessure repetee et traumatisante de la veine au moment de la pose, recours a des materiaux plus thrombogenes que d’autres, choix du diametre du catheter par rapport au diametre de la veine, et enfin le choix de la veine ponctionnee : la veine femorale etant plus thrombogene que les veines du territoire cave superieur. De meme, des antecedents de catheterismes du meme cote sont autant de facteurs confondants. Dans plus de la moitie des cas, ces TVCVC surviennent precocement, dans les six premieres semaines. Dans sa forme symptomatique, de l’ordre de 4 % (0,2 a 0,3 thromboses/1000 jours de catheterisme), le diagnostic clinique est souvent evident : douleur, fievre, œdeme cervico-brachial, voire un syndrome cave superieur. Asymptomatique, cas le plus frequent, la TVCVC est revelee dans plus de la moitie des cas lors de l’exploration d’une dysfonction du catheter ou bien a l’occasion d’une TDM d’evaluation. Une ETT peut aussi decouvrir une thrombose de l’OD sur catheter, plus rare frequemment silencieuse, mais potentiellement grave. Le risque embolique d’une TVCVC est estime aux alentours de 15 %, mais elle est surement sous estimee, et la encore revelee par l’imagerie d’evaluation. La suspicion de TVCVC est confirmee par l’echographie-Doppler, examen de reference, d’excellente specificite, avec une moins bonne sensibilite, fonction aussi du siege de la thrombose. L’exploration de la veine cave par une TDM injectee ou une IRM est indiquee en cas de syndrome cave superieur ou lorsque l’on suspecte une extension de la thrombose aux veines thoraciques. Le traitement de la TVCVC dans le cancer s’appuie aujourd’hui sur les seules recommandations publiees en 2013, sous l’egide du GFTC. Le traitement anticoagulant repose sur la prescription d’HBPM a dose hypocoagulante, debute des le diagnostic pose et pour une duree d’au moins 3 a 6 mois, voire davantage si le catheter est maintenu en place. La place des thrombolytiques est discutee au cas par cas. Ils sont en general reserves au syndrome cave menacant et lorsque le risque vital immediat est important. Le retrait du catheter au moment du diagnostic ne doit pas etre systematique lorsque le catheter demeure indispensable pour la poursuite du traitement, bien positionne, fonctionnel et non infecte. Une evolution defavorable a 72 h d’un traitement anticoagulant efficace plaide pour le retrait du catheter. Quant a la prevention primaire, elle n’est pas aujourd’hui recommandee (IA), aussi bien a dose iso qu’hypocoagulante. A cote des RCP specifiques « Thrombose et Cancer » qui ont demontre leur valeur ajoutee dans la prise en charge des cas difficiles, de nouveaux outils numeriques embarques existent (plate-forme mobile « IOS apple et Android »), complements utiles a la prise en charge des TVCVC, en accord avec les dernieres recommandations internationales.