Étude rétrospective de 468 cas de granulomatoses du tube digestif

Introduction Les etiologies des lesions granulomateuses sont multiples et, au terme d’une longue demarche diagnostique, certains cas restent parfois sans diagnostic. Les granulomatoses digestives sont rares et peu connues. Il arrive de decouvrir de facon fortuite des granulomes epithelioides et gigantocellulaires (GEGC) sur des biopsies ou sur des pieces operatoires. Des cas de GEGC, localises a l’estomac ou a l’appendice, sans cause retrouvee ont ete decrits. L’objectif de l’etude est de determiner la frequence des granulomatoses du tube digestif restees sans diagnostic et de discuter de la conduite a tenir dans cette situation. Patients et methodes Une etude retrospective, unicentrique, a ete menee a partir des compte rendus du laboratoire d’anatomopathologie, archives entre 1994 et aout 2013. Ont ete inclus l’ensemble des cas de granulomes localises de l’œsophage a l’anus, retrouves sur des biopsies realisees au cours d’endoscopies digestives ou sur des pieces operatoires. Resultats Quatre cent soixante-huit patients ont ete inclus, le sex-ratio etait egal a 1, l’âge moyen etait de 48 ans. Un patient a ete exclu en l’absence de dossier clinique. Cent quatre-vingt-quatre cas etaient retrouves sur des biopsies (39,3 %), 281 cas sur des pieces operatoires (60 %) et 3 cas a la fois sur des biopsies et sur des pieces operatoires (0,7 %). Un seul segment du tube digestif etait atteint chez 386 patients (82,5 %), 82 patients (17,5 %) avaient plusieurs localisations. On denombrait un total de 528 localisations granulomateuses, avec 11 cas de granulomes de l’œsophage (2,1 %), 68 cas de granulomes gastriques (12,9 %), 74 cas de granulomes de l’intestin grele (14 %) et 375 cas de granulomes coliques (71 %). On retrouvait 231 cas de granulomes resorptifs (49,4 %) et 237 cas GEGC (50,6 %). Parmi les 237 cas de GEGC, on denombrait 168 cas de maladie de Crohn (70,9 %), 9 cas de tuberculose (3,8 %), 7 cas de GEGC d’origine infectieuse hors tuberculose (2,9 %), 5 cas de pathologie maligne (2,1 %), 10 cas de sarcoidose (4,2 %) et 38 cas sans diagnostic (16 %). Les 38 cas sans diagnostic ont ete classes comme suit : 2 cas de granulomatose inclassee correspondant a des cas de granulomatose digestive symptomatique et chronique pour lesquels aucun diagnostic n’a pu etre pose apres plusieurs annees de suivi ; 26 cas d’incidentalome endoscopique correspondant aux cas de GEGC retrouves de facon fortuite sur des biopsies, les patients etaient asymptomatiques ou les symptomes digestifs s’amendaient spontanement ; et 10 cas d’incidentalome chirurgical correspondant a des cas de GEGC retrouves de facon fortuite sur des pieces operatoires. Parmi les 26 cas d’incidentalome endoscopique, 18 etaient localises a l’estomac, 2 a l’intestin grele et 6 au colon ; des biopsies de controle ont ete realisees chez 8 patients, on constatait l’absence de granulome a l’examen histologique dans 7 cas ; l’evolution etait favorable spontanement pour 9 patients, non renseignee pour 16 patients, on notait 1 deces non lie a la pathologie granulomateuse. Parmi les 10 cas d’incidentalome chirurgical, 9 etaient localises au colon et 1 au niveau de l’appendice ; il s’agissait de cas d’appendicite, de volvulus ou de diverticulite ; aucune information sur l’evolution n’etait disponible pour ces patients. Discussion Notre etude a permis de mettre en evidence des cas d’incidentalome endoscopique et chirurgical. Cette situation est meconnue et la conduite a tenir n’est pas codifiee. Il semblerait que la presence de GEGC de decouverte fortuite n’est pas toujours pathologique, puisque, dans notre serie, l’evolution etait spontanement favorable pour plusieurs cas d’incidentalome endoscopique. Cependant un controle endoscopique et une surveillance prolongee sont necessaires devant le risque de passage a une forme chronique. Les granulomatoses digestives inclassees sont rares mais leur frequence est sans doute mal estimee car les frontieres avec la sarcoidose ne sont pas bien definies. Conclusion Les principales causes de granulomatoses digestives, en dehors des granulomes de type resorptif, sont la maladie de Crohn, les pathologies infectieuses avec en particulier la tuberculose, les pathologies malignes et la sarcoidose. Il existe des cas pour lesquels aucun diagnostic n’a pu etre pose : il peut s’agir soit d’incidentalome endoscopique ou chirurgical soit de granulomatose digestive inclassee. Il serait interessant de distinguer ces differentes formes de granulomatose afin d’adapter au mieux la prise en charge.