Estudio clínico y epidemiológico de un brote nosocomial producido por klebsiella oxytoca productora de IMP-8

Klebsiella oxytoca, al igual que K. pneumoniae, son dos patogenos humanos asociados a multiples cuadros clinicos, pero fundamentalmente importantes como patogenos oportunistas. El progresivo aumento de las enfermedades cronicas, la inmunodepresion y los procedimientos agresivos, la capacidad de este genero de bacterias para adaptarse al ambiente nosocomial, adquirir determinantes de resistencia frente a distintos antimicrobianos y diseminarse explican esta situacion. Especificamente, los brotes nosocomiales por Klebsiella spp. con resistencia a distintos antimicrobianos se han convertido en los ultimos anos en un gravisimo problema de salud publica a nivel mundial. En marzo de 2009 se declaro un brote nosocomial en la Unidad de cuidados intensivos del Hospital de la Merced, en Osuna (Sevilla). Se trataba de un brote producido por una cepa clonal de Klebsiella oxytoca productora de una enzima carbapanemasa denominada IMP-8, que hasta entonces era desconocida en Espana, e hiperproductora de su enzima endogena OXY, que, junto con la posesion de otros determinantes de resistencia, la convertian en una cepa multirresistente. El brote se prolongo hasta noviembre de 2011, cuando pudo ser erradicado. Durante el transcurso del mismo, 42 pacientes se vieron afectados por la bacteria, 14 de ellos infectados, con una mortalidad cruda del 44%. A raiz del abordaje del mismo, junto con los aspectos epidemiologicos y clinicos, se abordo un proyecto de investigacion con los objetivos de: - Describir la evolucion epidemiologica del brote. - Describir los aspectos clinicos y pronosticos de los pacientes con infeccion y/o colonizacion por la bacteria responsable del brote. - Investigar los factores asociados con la infeccion y/o colonizacion por la bacteria responsable del brote. - Describir el tratamiento de las infecciones producidas por la bacteria productora del brote. Todo el trabajo realizado en relacion a los distintos objetivos permitio alcanzar las siguientes conclusiones: 1. La epidemiologia de los brotes nosocomiales producidos por enterobacterias productoras de carbapenemasas puede ser enormemente compleja y cambiante en el tiempo, y su adecuada caracterizacion requiere una investigacion epidemiologica completa. 2. Aunque el principal reservorio de estos brotes son los pacientes infectados y/o colonizados, y la transmision cruzada el principal mecanismo de transmision, debe sospecharse la posibilidad de que existan reservorios ambientales secundarios o alternativos siempre que las medidas basicas para controlar la transmision cruzada se muestren ineficaces para erradicar el problema. 3. Los reservorios ambientales localizados en lugares humedos fuera de los circuitos de limpieza habitual (fundamentalmente sifones y tuberias de desague horizontales de lavabos) deben ser detenidamente considerados e investigados en esas situaciones. 4. La erradicacion de brotes complejos y prolongados causados por enterobacterias productoras de carbapenemasas es posible si se caracterizan adecuadamente los reservorios de estas bacterias. 5. Es necesario estandarizar los procedimientos microbiologicos (tipo de muestras y procesamiento) para los estudios ambientales, que son necesarios para la vigilancia y control de este tipo de brotes. 6. El tiempo en riesgo debe ser considerado siempre en cualquier estudio sobre factores de riesgo de adquisicion del microorganismo en brotes epidemicos, y la actuacion debe guiarse tambien por ello, intentando que los enfermos permanezcan el menor tiempo en la unidad afecta. 7. Respecto al tratamiento, los datos que aporta este trabajo son limitados pero apoyan la idea de que, mientras no existan mejores evidencias, parece razonable tratar las infecciones invasoras graves por enterobacterias productoras de carbapenemasas resistentes a los farmacos de primera linea con terapia combinada, incluyendo al menos dos antimicrobianos activos (o uno activo mas imipenem, si la CMI es ?4 mg/L, o meropenem, si la CMI es ?8 mg/L, ambos a las dosis mas altas aconsejadas). 8. Fosfomicina puede ser una alternativa valida en los regimenes de tratamiento combinado para infecciones graves por enterobacterias resistentes a carbapenemicos. Todos estos resultados y conclusiones fueron dados a conocer mediante su publicacion en tres articulos en revistas internacionales de primer nivel en el mundo de las Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clinica: 1.1 Vergara-Lopez S, Dominguez MC, Conejo MC, Pascual A, Rodriguez-Bano J. Wastewater drainage system as an occult reservoir in a protracted clonal outbreak due to metallo-s-lactamase-producing Klebsiella oxytoca. Clin Microbiol Infect. 2013; 19:E490-498. FACTOR IMPACTO: 5,197. 1.2 Vergara-Lopez S, Dominguez MC, Conejo MC, Pascual A, Rodriguez-Bano J. Lessons from an outbreak of metallo-s-lactamase-producing Klebsiella oxytoca in an intensive care unit: the importance of time at risk and combination therapy. J Hosp Infect. 2015; 89:123-131. FACTOR IMPACTO: 2,544. 1.3 Vergara-Lopez S, Dominguez MC, Conejo MC, Pascual A, Rodriguez-Bano J. Prolonged treatment with large doses of fosfomycin plus vancomycin and amikacin in a case of bacteraemia due to methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis and IMP-8 metallo-s-lactamase-producing Klebsiella oxytoca. J Antimicrob Chemother. 2015; 70:313-315. FACTOR IMPACTO: 5,313