Inhibiteurs de la coagulation et états septiques graves

Resume Propos. – Justifications et resultats cliniques de l’utilisation therapeutique des inhibiteurs physiologiques de la coagulation au cours des etats septiques graves : inhibiteur du facteur tissulaire (TFPI), antithrombine (AT) et proteine C (PC). Actualites et points forts. – L’agression infectieuse induit constamment un etat procoagulant et antifibrinolytique qui prolonge l’obliteration vasculaire et aggrave les dysfonctions viscerales. TFPI, AT et PC ont pour role physiologique de limiter le processus coagulolytique et modulent les reactions inflammatoires et la vasomotricite. Ils sont consommes ou inhibes au cours des etats septiques. L’utilisation de ces inhibiteurs ouvre une voie therapeutique prometteuse. Les recents essais randomises n’ont pas montre d’effet significatif sur la mortalite apres utilisation de TFPI recombinant. La supplementation par concentres d’AT n’a pas ameliore la mortalite mais il existait des biais methodologiques et une interaction avec l’heparine. Une reduction de la mortalite des patients presentant deux defaillances viscerales a ete observee avec le PC recombinante activee (alpha-drotrecogin), qui vient de recevoir une autorisation de mise sur le marche dans cette indication. Les effets adverses de ces derives sont essentiellement representes par des accidents hemorragiques ce qui justifie le strict respect de leurs contre-indications et une rigoureuse selection des patients les plus a meme de beneficier de leur efficacite. Perspective. – Des etudes complementaires vont etre realisees pour documenter l’effet des inhibiteurs de la coagulation chez les patients de moindre severite, chez l’enfant et dans des situations cliniques particulieres. De nouvelles strategies therapeutiques utilisant des anticoagulants specifiques sont en cours d’evaluation pre-clinique.