Organisation et mise en place des mutuelles de santé: défi au développement de l'assurance maladie au Rwanda

Introduction.Le Rwanda a connu de nombreuses difficultes au cours des deux dernieres decennies : la situation economique precaire, les guerres civiles, le regime politique defaillant, l’instabilite de la sous-region des Grands Lacs, la pandemie du VIH/SIDA ; tous ces bouleversements ont plonge le pays dans l’extreme pauvrete. Au lendemain de la guerre et du genocide, le ministere de la Sante avec l’appui de differents partenaires a canalise tous ses efforts dans la reconstruction du systeme de sante. Une meilleure participation communautaire a la gestion et au financement des services de sante etait un des objectifs retenus dans cette reconstruction du systeme de sante. Pour ce faire, le ministere de la Sante, en partenariat avec le PHR (Partnership for health reform) a mis en place des mutuelles de sante « pilote » dans trois districts sanitaires (Byumba, Kabgayi et Kabutare) sur les 39 districts que compte le pays. L’objectif du ministere de la Sante etait de generaliser ce systeme d’assurance maladie apres une evaluation de ce projet pilote. Cette initiative de mise en place des mutuelles s’est heurtee au debut de sa mise en œuvre a differents problemes : le faible taux d’adhesion, les problemes de gestion de la mutuelle, une faible implication des autorites de base dans la sensibilisation, une mauvaise qualite de soins dans certaines formations sanitaires, une utilisation abusive des services par les mutualistes, etc. Malgre ces problemes d’autres initiatives de mise en place de mutuelles de sante ont vu le jour et continuent de s’implanter ici et la dans les districts sanitaires du pays. Dans le souci de renforcer cette reforme de financement alternatif par les mutuelles de sante, nous avons evalue l’impact des mutuelles sur l’accessibilite aux soins et le renforcement de la participation communautaire aux services de sante et nous avons propose des voies strategiques susceptibles d’ameliorer le fonctionnement des mutuelles de sante.MethodologiePour atteindre ces objectifs de recherche, nous avons combine trois approches differentes : la recherche qualitative qui a permis d’une part, d’analyser le processus de mise en place des mutuelles de sante au Rwanda et d’autre part, de recueillir les opinions des beneficiaires de services de sante sur ce processus. Ensuite la recherche quantitative nous a permis d’etudier les caracteristiques des membres et non-membres des mutuelles et l’utilisation des services de sante ; enfin la recherche action nous a permis d’experimenter les axes strategiques susceptibles de renforcer le developpement des mutuelles de sante. Cette approche methodologique utilisee tout au long de notre travail de terrain a mene a une « triangulation methodologique » qui est une combinaison de diverses methodes de recherche. Dans chacune des methodes citees, nous avons utilise une ou plusieurs techniques : analyse de documents, observations et rencontres avec des individus ou des groupes, analyse et compilation des donnees de routine. ResultatsLes resultats cles sont synthetises selon les trois types de recherche que nous avons menes. 1. Processus de mise en place des mutuelles de sante au Rwanda et opinions des beneficiairesDans les trois districts pilotes (Byumba, Kabgayi et Kabutare), les mutuelles de sante prennent en charge le paquet minimum d’activites complet offert au niveau des centres de sante. A l’hopital de district elles couvrent : la consultation chez un medecin, l’hospitalisation, les accouchements dystociques, les cesariennes et la prise en charge du paludisme grave. Pour beneficier de ces soins une cotisation de 7,9 $ EU ($ des Etats-Unis) par an pour une famille de sept personnes est demandee, puis 1,5 $ EU par membre additionnel et 5,7 $ EU pour un celibataire. Le ticket moderateur est de 0,3 $ EU pour chaque episode de maladie et la periode d’attente d’un mois avant de beneficier des avantages du systeme de mutualisation.Des entretiens en groupes de concertation (focus groups) nous ont permis de confirmer que la population connait l’interet des mutuelles de sante et qu’elle eprouve des difficultes pour reunir les fonds de cotisations pour adherer aux mutuelles.L’analyse critique du processus de mise en place des mutuelles dans les trois districts pilotes nous a permis de conclure que les autorites locales et les leaders d’opinions etaient peu impliques dans le processus de mise en place des mutuelles et que la sensibilisation etait insuffisante. L’appui au processus de mise en place par le PHR a ete juge insuffisant en termes de temps (18 mois) et de formation de cadres locaux qui devraient assurer la poursuite de ce projet. Les defaillances evoquees ont alerte le ministere de la Sante, qui a mis en place un comite de mise en place et de suivi des mutuelles de sante. Depuis ce temps, on observe une emergence des initiatives mutualistes. Le pays compte actuellement 21 % de la population totale qui possede une certaine couverture (partielle ou totale) d’assurance maladie.2. Caracteristiques des membres et non-membres des mutuelles de sante et utilisation des services de sante par la communauteIl a ete constate que la repartition selon le sexe, l’etat civil et le statut professionnel des membres et non-membres de la mutuelle les caracteristiques ne different pas significativement entre les adherents et les non-adherents a la mutuelle de sante (p > 0,05). Parmi les membres, les proportions des menages avec revenus eleves sont superieures a celles observees chez les non-membres (p 0,05). Les personnes qui adherent a la mutuelle de sante s’y fidelisent au fil des annees (> 80 %) et frequentent plus les services de sante par rapport aux non-membres (4 a 8 fois plus pour la consultation curative et 1,2 a 4 fois plus pour les accouchements). Les non-membres ont tendance a frequenter les tradipraticiens et a faire l’automedication. Bien que les mutualistes utilisent plus les services de sante que les non-mutualistes, ils depensent moins pour les soins. 3. Axes strategiques developpes pour renforcer les mutuelles de sante Pour mettre en place les strategies de renforcement des mutuelles de sante, cinq types d’actions dans lesquelles nous avons joue un role participatif ont ete menes.D’abord la strategie initiee pour faire face a l’exclusion sociale : il s’agit de l’entraide communautaire developpee dans la commune de Maraba, district sanitaire de Kabutare. Ce systeme d’entraide, nommee localement ubudehe (qui signifie « travail collectif » en kinyarwanda), assure un appui aux menages les plus pauvres selon un rythme rotatoire prealablement etabli en fonction du niveau de pauvrete. Une autre strategie est celle du credit bancaire accorde a la population pour pouvoir mobiliser d’un seul coup le montant de cotisation. Cette strategie a ete testee dans le district sanitaire de Gakoma. Un effectif de 27 995 personnes, soit 66,1 % du total des membres de la mutuelle de ce district ont souscrit a la mutuelle de sante grâce a ce credit bancaire. Les autorites politiques et des leaders d’opinions ont ete sensibilises pour qu’ils s’impliquent dans le processus de mise en place des mutuelles dans leurs zones respectives. Il a ete constate que les leaders d’opinions mobilisent plus rapidement et plus facilement la population pour qu’elle adhere aux mutuelles de sante, que les autorites politiques. Cette capacite de mobiliser la population est faible chez les prestataires de soins. Certaines mesures ont ete proposees et adoptees par les mutuelles de sante pour eviter les risques lies a l’assurance maladie. Il s’agit de l’adhesion par menage, par groupe d’individu, par association ou par collectivite ; l’exigence d’une periode d’attente avant de beneficier des avantages des mutualistes ; l’instauration du paiement du ticket moderateur pour chaque episode de maladie ; les supervisions realisees par les comites de gestion des mutuelles de sante et les equipes cadres de districts ; l’utilisation des medicaments generiques ; le respect de la pyramide sanitaire et l’appui du pouvoir public et/ou partenaire en cas d’epidemie. Ces mesures ont montre leur efficacite dans l’appui a la consolidation des mutuelles de sante.Enfin, l’« Initiative pour la performance » est la derniere strategie qui a ete developpee pour renforcer les mutuelles de sante. Elle consiste a inciter les prestataires a produire plus et a ameliorer la qualite de services moyennant une prime qui recompense leur productivite. Les resultats montrent que les prestataires de services ont developpe un sens entrepreneurial en changeant leur comportement vis-a-vis de la communaute. Certaines activites du PMA (paquet minimum d’activites) qui n’etaient pas offertes ont demarre dans certains centres de sante (accouchement, strategies avancees de vaccination, causeries educatives, etc.). Des ressources supplementaires ont ete accordees aux animateurs de sante, aux accoucheuses traditionnelles et aux membres de comites de sante qui se sont investis plus activement dans les activites des centres de sante. L’integration des services a ete plus renforcee que les annees precedentes.ConclusionsLes mutuelles de sante facilitent la population a acceder aux soins de sante et protegent leurs revenus en cas de maladies.Le modele de mise en place des mutuelles de sante au Rwanda est de caracteristique dirigiste : a partir des autorites (politiques, sanitaires ou leaders d’opinions). Il ne serait pas le plus adequat dans la participation communautaire, mais plutot adapte a un contexte politique de reconstruction d’un pays.