Techniques neurochirurgicales dans la prise en charge des douleurs chroniques rebelles

Les techniques neurochirurgicales font partie des protocoles therapeutiques proposes aux patients presentant des douleurs chroniques rebelles aux therapeutiques medicamenteuses, qu’elles soient par exces de nociception ou neuropathiques. Trois principaux types de techniques chirurgicales sont actuellement proposes. Les techniques destructrices comprennent essentiellement la drezotomie (dorsal root entry zone) microchirurgicale (incision de la zone d’entree des racines dorsales aux niveaux medullaires correspondant aux territoires douloureux), la tractotomie pedonculaire stereotaxique (destruction focale du faisceau spinothalamique au niveau du mesencephale) et la cordotomie anterolaterale (destruction du faisceau spinothalamique lateral dans sa position medullaire cervicale haute). Les techniques de neuromodulation comprennent la stimulation medullaire cordonale posterieure (implantation percutanee ou chirurgicale d’une electrode epidurale rachidienne), la stimulation chronique du cortex moteur (par une electrode crânienne epidurale implantee en regard du cortex moteur) et d’autres techniques d’introduction plus recente et encore en evaluation. Enfin, les therapies intrathecales consistent en l’administration continue d’une substance a effet antalgique (morphine ou autre molecule) via un systeme de pompe implantable. Si certaines techniques sont bien codifiees et de pratique courante comme la stimulation cordonale posterieure ou la morphinotherapie intrathecale, d’autres sont d’indications plus rares comme la drezotomie ou la tractotomie pedonculaire stereotaxique, d’autres enfin sont en evaluation et offrent de nouvelles perspectives a la neurochirurgie de la douleur. Dans tous les cas, la prise en charge doit etre pluridisciplinaire, associant a la chirurgie une prise en charge psychologique, cognitivocomportementale et sociale.