No 377- Indications gynécologiques bénignes de l'hystérectomie

RESUME Objectif Aider les medecins qui pratiquent la chirurgie gynecologique dans leur processus decisionnel relatif aux indications benignes de l'hysterectomie. Public cible Medecins, y compris gynecologues, obstetriciens, medecins de famille, chirurgiens generalistes, urgentologues; infirmieres, y compris les infirmieres autorisees et les infirmieres praticiennes; apprentis en medecine, y compris etudiants de medecine, residents, stagiaires (fellows); et autres fournisseurs de soins de sante. Population cible Femmes adultes (18 ans et plus) qui devront subir une hysterectomie pour une indication gynecologie benigne. Options La presente directive clinique examine les differentes voies d'abord de l'hysterectomie et l'utilite des interventions chirurgicales concomitantes. Donnees probantes Pour la presente directive clinique, desrecherches ont ete effectuees dans les bases de donnees PubMed, Medline et Cochrane Library pour trouver des etudes pertinentes. Les recherches ont ete effectuees parmi les publications des cinq dernieres annees (2012-2017) au moyen des termes de recherche MeSH suivants ainsi que leurs variations : vaginal hysterectomy, laparoscopic hysterectomy, robotic hysterectomy, laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, total laparoscopic hysterectomy, standard vaginal hysterectomy et total vaginal hysterectomy . Methodes de validation Le contenu et les recommandations ont ete rediges et acceptes par les auteurs principaux et membres du comite de pratique clinique – gynecologie. Le conseil d'administration de la Societe des obstetriciens et gynecologues du Canada a approuve la version definitive aux fins de publication. La qualite des donnees probantes utilisees dans le present document a ete evaluee au moyen des criteres du cadre methodologique GRADE ( Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation ) (tableau 1, tableau 2). Le resume des conclusions est disponible sur demande. Avantages, prejudices et couts Bien que l'hysterectomie soit commune, la pratique chirurgicale varie grandement chez les medecins specialises en gynecologie. La presente directive expose les facteurs pre- et perioperatoires a prendre en compte pour ameliorer la qualite des soins prodigues aux femmes qui doivent subir une chirurgie pour une affection gynecologique benigne. Mise a jour de la directive clinique La presente directive clinique de la Societe des obstetriciens et gynecologues du Canada sera automatiquement passee en revue cinq ans apres sa publication. Les auteurs peuvent toutefois proposer une autre date de reevaluation s'ils croient qu'une periode de cinq ans est trop courte ou trop longue en fonction de leurs connaissances du sujet a titre d'experts en la matiere. Promoteurs La presente directive clinique a ete elaboree au moyen de ressources financees par la Societe des obstetriciens et gynecologues du Canada. Declarations condensees 1La technicite correspond a la proportion des hysterectomies realisees par voie d'abord a effraction minimale (laparoscopique, assistee par laparoscopie et vaginale). L'indice de technicite eleve est lie a une amelioration de la qualite chirurgicale et des soins a la patiente (elevee). 2Les voies d'abord de l'hysterectomie a effraction minimale sont liees a moins de complications perioperatoires que la laparotomie (elevee). 3Les hopitaux et chirurgiens qui traitent un grand nombre de patientes sont les plus susceptibles de detenir un indice de technicite eleve et un faible taux de complications (elevee). 4Les protocoles de chirurgie d'un jour pour l'hysterectomie a effraction minimale sont rentables, n'augmentent pas les taux de complications ni de readmission et sont lies a un haut taux de satisfaction des patientes (moyenne). 5Le risque de traumas des voies urinaires est comparable entre lesdifferentes voies d'abord chirurgicales de l'hysterectomie (moyenne). 6La laparotomie ou la mini-laparotomie peut etre indiquee comme solution de remplacement dans des cas precis en fonction de facteurs propres a la patiente, des indications chirurgicales et des pathologies sous-jacentes (moyenne). 7Le risque de dehiscence du dome vaginal est rare et n'est pas lie au choix du materiel de suture ni a la voie de fermeture (moyenne). 8L'hysterectomie supracervicale n'a pas demontre qu'elle peut preserver la fonction sexuelle, diminuer le risque de prolapsus des organes pelviens, ni reduire l'incidence du trauma des voies urinaires par rapport a l'hysterectomie totale (moyenne). 9Chez les femmes qui presentent des fibromyomes uterins, un traitement medicamenteux preoperatoire a l'acetate de leuprolide ou a l'acetate d'ulipristal peut reduire la taille des myomes, diminuer les saignements et corriger l'anemie. Les risques et avantages du traitement medicamenteux doivent etre abordes avant l'intervention (elevee). 10La preparation mecanique systematique des intestins n'est pas necessaire avant une chirurgie gynecologique pour une maladie benigne (elevee). 11L'ablation des ovaires normaux lors d'une hysterectomie reduit le risque de cancer de l'ovaire, mais peut entrainer des repercussions sur la sante. L'ovariectomie bilaterale peut provoquer une manifestation aigue de symptomes menopausiques chez les femmes non menopausees; elle n'a demontre aucun avantage de survie en l'absence d'une predisposition genetique au cancer de l'ovaire (elevee). 12L'hysterectomie seule affecte la reserve ovarienne (elevee). 13La salpingectomie prophylactique lors de l'hysterectomie devrait diminuer l'incidence des cas de cancer de l'ovaire grave de haut grade (faible). 14Il n'y a aucune donnee probante solide a l'appui de la suspension systematique aux utero-sacrees ou de la voute vaginale lors de l'hysterectomie chez les femmes qui ne presentent pas de prolapsus des organes pelviens (faible). Recommandations 1Pour les indications gynecologiques benignes, l'hysterectomie devrait se faire de preference par voie d'abord vaginale ou laparoscopique (forte, elevee). 2Pour realiser une hysterectomie, la voie d'abord vaginale est toujours l'option privilegiee, mais la chirurgie laparoscopique est une option de remplacement a effraction minimale convenable (forte, moyenne). 3La correction preoperatoire de l'anemie (hemoglobine a 4L'antibioprophylaxie preoperatoire et les mesures pour reduire le risque de thromboembolie veineuse sont recommandees pour toutes les patientes qui doivent subir une hysterectomie (forte, elevee). 5Il est important de conseiller les femmes sur les risques et avantages de l'ablation des ovaires lors de l'hysterectomie. Cette discussion doit aborder le risque de cancer de l'ovaire et les repercussions sur la sante a long terme relativement a une menopause precoce liee a l'ovariectomie bilaterale (forte, moyenne). 6La salpingectomie prophylactique peut etre envisagee lors de l'hysterectomie, mais la voie d'abord chirurgicale ne devrait pas etre changee pour cette seule fin (forte, faible). 7Comme le trauma des voies urinaires est une complication connue de l'hysterectomie, les cliniciens ne doivent pas hesiter a effectuer des examens supplementaires lorsqu'ils suspectent un trauma. Il convient, pour les chirurgiens qui pratiquent l'hysterectomie, d'avoir acces a la cystoscopie diagnostique, individuellement ou sur consultation, pour examiner la vessie et evaluer l'integrite ureterale (forte, moyenne). 8Pour les patientes atteintes d'endometriose qui prevoient de subir une hysterectomie, l'excision complete des lesions endometriosiques doit etre effectuee au moment de l'intervention (forte, moyenne).