Intérêt des anti-TNF dans les réactions paradoxales de tuberculose

Introduction La survenue d’une reaction paradoxale (RP) lors du traitement de la tuberculose (Tb) peut engager le pronostic vital et/ou fonctionnel et necessiter un traitement immunosuppresseur. Les corticoides sont souvent suffisants mais en cas d’inefficacite l’interet des anti-TNF a ete rapporte. Materiels et methodes Appel a observation des patients traites par anti-TNF pour une RP avec recueil retrospectif des donnees et evolution. Resultats Nous rapportons 4 cas de RP traitee par anti-TNF entre mai et octobre 2016. Deux patients etaient immunodeprimes : un patient VIH sans traitement ARV (CD4 a 31) et une patiente ayant une rectocolique hemorragique (RCH) sous anti-TNF arrete lors du diagnostic de Tb. La Tb etait disseminee avec localisation pulmonaire, ganglionnaire, pleurale et meningee. Le diagnostic microbiologique etait confirme dans tous les cas : Mycobacterium tuberculosis sensible (sauf 1 cas de resistance a l’isoniazide). La RP est survenue en mediane 27 jours (10–213) apres le debut du traitement antituberculeux (TAT), se manifestant par une reapparition de la fievre ( n  = 2), la survenue ou l’aggravation de signes neurologiques ( n  = 2) ou l’apparition d’adenopathies ( n  = 1) due a l’aggravation de lesions connues et/ou l’apparition d’autres localisations notamment cerebrales. Les prelevements realises chez 3 patients retrouvaient du granulome, une PCR inconstamment positive et une culture toujours negative. Le TAT a ete maintenu durant 16 mois en moyenne (9–23 mois). La RP a necessite une corticotherapie debutee avec une mediane de 67 jours (0–240) apres le debut de la RP et pour une duree moyenne de 6,4 mois (2–9). Devant une corticoresistance ( n  = 2) ou une corticodependance ( n  = 2), un traitement anti-TNF (infliximab) a ete instaure a 266 jours (67–482) du debut de la RP. L’evolution sous anti-TNF a ete favorable pour les 2 patients ayant une atteinte cerebrale avec une amelioration des signes cliniques en 15 jours et des lesions a l’IRM en 1 mois permettant le sevrage en corticoides. Le patient VIH a presente une majoration des lesions apres 2 injections d’anti-TNF. La patiente ayant une RCH s’est initialement amelioree avec diminution des adenopathies, disparition de la fievre, prise de poids apres 2 injections, puis reaggravee avec fistulisation d’une adenopathie avec culture positive a M. tuberculosis . Dans ces 2 cas, l’anti-TNF a ete arrete avec poursuite du TAT. Conclusion L’utilisation des anti-TNF a permis l’amelioration des 2 cas de RP avec localisation cerebrale. Cependant l’aggravation initiale ou secondaire chez les 2 autres patients met en evidence la necessite d’etudes pour evaluer l’indication, les criteres predictifs d’efficacite, definir la dose et la duree du traitement par anti-TNF.