Recommandations récentes dans les dyslipidémies du diabétique : commentaire à partir de trois cas cliniques

Resume Les dyslipidemies, frequentes chez les sujets diabetiques, sont l’une des principales causes d’apparition et de progression des complications vasculaires pendant la duree de la maladie. Un grand nombre d’etudes ont demontre que ces perturbations lipidiques devraient etre traitees en suivant les recommandations suivantes : « le plus bas, le plus tot, le mieux ». Au cours des dernieres annees, des organisations scientifiques americaines et europeennes ont integre cette triade dans leurs conferences de consensus. Aujourd’hui, il est unanimement reconnu que les personnes diabetiques ne sont jamais a risque faible, mais toujours a risque modere, eleve, ou tres eleve de maladies cardiovasculaires, le niveau de risque etant calcule a partir du nombre de facteurs de risque majeurs associes au diabete. A partir de cet etat de fait, les cibles de LDL-cholesterol ont ete fixees a 1,0 g/L, 0,70 g/L, ou 0,55 g/L, selon que les risques sont respectivement moderes, eleves, ou tres eleves. Ces objectifs tres stricts, qui etaient parfois difficiles a atteindre quand les traitements hypocholesterolemiants etaient limites aux statines, sont maintenant aisement realisables avec la mise sur le marche de nouveaux medicaments, comme l’ezetimibe et, plus recemment, les inhibiteurs de la PCSK9, qui sont habituellement prescrits en association avec les statines. Les mesures hygieno-dietetiques sont fondamentales quand les triglycerides plasmatiques sont augmentes de maniere preponderante, mais meme dans cette situation, le traitement doit etre souvent complete par une prescription d’hypolipidemiants en raison d’une dyslipidemie residuelle. Pour illustrer le traitement des dyslipidemies associees au diabete, les arbres decisionnels des differentes strategies therapeutiques sont developpes et discutes a travers trois observations cliniques representatives des principaux phenotypes lipidiques rencontres chez les personnes diabetiques.