Les ulcères de jambe d'étiologie veineuse : Problèmes particuliers des ulcères mixtes. Discussion

L'insuffisance veineuse superficielle ou profonde, evidente dans la majorite des cas, peut masquer une etiologie arterielle de l'ulcere de jambe. Elle peut donc en modifier la semiologie clinique. Sa frequence n'est pas negligeable: dans une population de patients ayan un ulcere d'etiologie veineuse evidente, il existe une participation arterielle, meconnue ou non, sous-jacente variant de 18 a 21 %, ce qui pour certains auteurs peut expliquer la chronicite et le caractere rebelle de ces ulceres. Cette mixite etiologique est donc a considerer de facon systematique car le traitement en sera specifique. La meconnaissance d'une etiologie arterielle meme partielle d'un ulcere mixte de jambe peut entacher le pronostic evolutif de l'ulcere meme, mais surtout de la maladie arterielle sous-jacente Devant tout ulcere un bilan arteriel est indique, mais encore plus devant toute atypie semiologique ou evolutive d'un ulcere veineux. C'est l'examen echo-Doppler arteriel qui permettra de confirmer le diagnostic positif et lesionnel d'une arteriopathie et d'en apprecier son retentissement sur le lit d'aval. Une fois le diagnostic pose, le probleme essentiel sera quelle attitude therapeutique choisir. Dans le cas d'une pathologie veineuse predominante par rapport a la pathologie arterielle moderee, le geste chirurgical veineux devra etre le plus conservateur possible, car la grande veine saphene represente le materiau de choix pour un eventuel pontage arteriel distal ulterieur. Dans le cas d'une pathologie arterielle predominante, le geste chirurgical sera bien sur arteriel, par pontage veineux le plus anatomique possible, dans certains cas associe ou non a un geste veineux therapeutique. Les ulceres mixtes representent une entite pathologique bien definie mais la prise en charge therapeutique, qui depend de la repartition des lesions entre les deux composantes vasculaires, est souvent delicate.