Integración entre niveles asistenciales para pacientes con necesidades complejas: el proyecto europeo Carewell y la perspectiva desde el País Vasco

La elevada prevalencia de pluripatologia es una realidad en nuestro sistema sanitario. Una pequena proporcion de la poblacion presenta multiples enfermedades cronicas y un elevado consumo de recursos sanitarios. En este contexto, la atencion primaria debe ser la vertebradora de los servicios sanitarios y sociales, centrandose en las necesidades del paciente y potenciando la coordinacion entre los diferentes ambitos asistenciales. Para afrontar este reto hemos definido un modelo de atencion integrada para pacientes pluripatologicos, en el que las tecnologias de la informacion y comunicacion (TICs) jugaran un papel importante en la coordinacion y comunicacion entre los profesionales sanitarios y en la prestacion de la asistencia sanitaria centrada en el paciente en el domicilio. La necesidad de consenso entre los agentes implicados, la reorganizacion de recursos, la definicion de nuevos roles, el protagonismo de la atencion primaria, el empoderamiento del paciente, la utilizacion de la tecnologia y la evaluacion se han identificado como piezas fundamentales.