Osteosynthèse par double abord : quelle option retenir pour les ostéosynthèses complexes du radius distal ?

Introduction Depuis l’essor des plaques palmaires a angle variable, les indications d’osteosyntheses par voie palmaire ou dorsale n’ont fait qu’avancer chez des patients vieillissants et aux demandes fonctionnelles toujours plus importantes. Malgre le developpement de plaques dorsales anatomiques et de plaques palmaires intra-articulaires venant agrementer le panel du chirurgien, il demeure cependant certaines fractures complexes necessitant une gestion par double abord. Ainsi, nous avons voulu evaluer les caracteristiques de ces osteosyntheses, nous permettant de conclure sur une logique institutionnelle ainsi que le benefice attendu permettant de conclure sur une logique institutionnelle ainsi que le benefice attendu. Materiel et methodes Entre 2011 et 2013, nous avons traite 41 patients, d’un âge moyen de 52 ans, avec un suivi moyen de 38 mois. Les fractures etaient reparties en 2 fractures type A3, 11 type C1, 13 type C2 et 15 type C3, classees selon l’AO. Nous avions trouve dans 13 cas (32 %) des lesions associees a la fracture dont 7 instabilites du TFCC, 3 instabilites du ligament scapholunaire, 2 syndrome de tunnel carpien et 1 fracture ouverte. Une evaluation preoperatoire des fractures a ete conduite, s’interessant a la presence d’une comminution dorsale, de la localisation des refends fracturaires et des impactions articulaires. La voie palmaire a necessite dans 38 cas la pose d’une plaque palmaire a angle variable, dans 2 cas de plaques LCP isolees et dans 1 cas de broches libres. La voie dorsale a ete utile dans 7 cas pour une manœuvre de reduction, 9 cas pour l’appositionement de vis lires, 8 cas pour une plaque d’arthrorise, 5 cas pour une plaque de soutient lunarien, 2 cas pour une plaque de soutient scaphoidien, 6 cas pour des doubles plaques dorsales, 2 cas de fixateur externe et lors de 2 cas pour des broches libres. Une evaluation clinique des amplitudes du poignet, de la force de serrage ainsi que les douleurs en activite a ete faite pour chaque patient au dernier controle. Enfin, nous avons notifie toute complication relative au materiel utilise ainsi que la necessite d’une ablation. Resultats Le temps moyen pour l’osteosynthese etait de 147 minutes. Quarante fractures avaient consolide au dernier controle du suivi. L’analyse radiologique a retrouve 36 cas (88 %) avec une comminution dorsale et 28 cas (68 %) avec une impaction articulaire. Les mesures radiographiques en preoperatoire et postoperatoire immediat montrent respectivement une inclinaison sagittale radiale de –3,3° et 5°, une inclinaison frontale radiale de 10° et 20° et une hauteur radiale de 8,6 mm et 12 mm. Les mesures cliniques au dernier controle retrouve une flexion–extension et une prono-supination respectivement de 95,2° et 135°, et la force de serrage etait de 80 % (18 kg) par rapport au cote controlateral. La moyenne des evaluations fonctionnelles etait de 41,1 pour le Quick-dash et 61 pour le Mayo-wrist-score. Cinq patients n’ont pas ete en mesure de reprendre leur activite professionnel. Vingt-neuf patients (71 %) ont beneficie d’un retrait de leur implant a 11 mois en moyenne, dont 13 pour ablation de materiel provisoire. Les complications ont ete 4 syndromes douloureux chroniques, 8 tenosynovites des extenseurs, 2 malunions avec cal vicieux, 1 pseudarthrose et 1 rupture secondaire de plastie du TFCC. Conclusion Le double abord dans la prise en charge des osteosyntheses complexes du radius distal semble repondre a une logique de comminution dorsale majeure associee a une impaction articulaire necessitant a la fois un abord direct de l’articulation ainsi qu’une fixation anterieur dans ces fractures hautement instables. Le taux important de lesions associees conduit a les chercher systematiquement. Les lesions les plus comminutives tendent a montrer une meilleur gestion par une plaque d’arthrorise et reconstruction articulaire dans le meme temps operatoire qu’une fixateur externe standard. Il conviendrait de s’interesser aux lesions iatrogeniques de devascularisation osseuse qu’une chirurgie en double abord induit sur le radius pour ainsi mieux orienter nos expositions.