Dosage plasmatique du fentanyl et du norfentanyl par LC-MS/MS couplée à une préparation SPE en ligne dans le cadre d’une intoxication pédiatrique secondaire à une application d’un dispositif transdermique

Objectifs Developper une methode de chromatographie liquide couplee a la spectrometrie de masse en tandem (LC-MS/MS) adaptee au dosage de fentanyl et de son principal metabolite, le norfentanyl, et presenter un cas d’intoxication pediatrique au fentanyl. Methodes Cent microlitres de plasma sont necessaires au dosage du fentanyl et de son metabolite principal. Brievement, apres ajout de 10 μL d’etalon interne (oxycodone-d3), le plasma est deproteinise par 300 μL d’acetonitrile. Apres centrifugation, 100 μl de surnageant sont dilues au cinquieme dans de l’eau avant d’etre injectes dans le systeme chromatographique. La separation des analytes est realisee sur une colonne Acquity BEH C18 50 mm × 2,1 mm de porosite 1,7 μm (Waters®, Guyancourt, France) apres une etape d’extraction solide-liquide en ligne sur une colonne WCX Waters®. La detection en mode MRM apres ionisation en mode ESI positif permet de quantifier les molecules. Les transitions MRM respectivement utilisees pour la quantification du fentanyl, du norfentanyl et de l’oxycodone-d3 sont : 337 > 188,1 ; 233,2 > 84,15 ; 319,2 > 301,1. Description du cas Cette methode a ete utilisee avec succes pour quantifier le fentanyl et son metabolite chez une enfant de 11 ans transferee en reanimation chirurgicale pediatrique du CHU Amiens-Picardie pour un myosis biltateral, des troubles de la conscience et des pauses respiratoires. Un patch de fentanyl est retrouve dans le dos de l’enfant sans qu’il ne fasse partie de son traitement habituel. Des analyses toxicologiques sont prescrites a l’admission afin de confirmer le diagnostic d’intoxication. Resultats Le criblage toxicologique confirme la presence du fentanyl ainsi que celle de medicaments faisant partie de son traitement d’entretien (cyamemazine, clobazam, loxapine) ou administres au cours de la prise en charge de l’intoxication (loxapine, lidocaine, temazepam, amoxicilline, paracetamol). Le dosage du fentanyl et du norfentanyl par LC-MS/MS revele des concentrations de 1,2 ng/mL de fentanyl et de 0,8 ng/mL de norfentanyl. Un scanner cerebral retrouve des lesions hypodenses bilaterales de la fosse posterieure evocatrices de lesions ischemiques. Une atteinte des globi pallidi est mise en evidence a l’IRM. Discussion Cette intoxication grave mais d’evolution favorable est observee a des concentrations compatibles avec celles habituellement decrites dans le cadre d’une administration therapeutique de fentanyl par voie transdermique. Toutefois, la concentration minimale efficace etant fortement dependante de l’intensite de la douleur et de l’utilisation anterieure d’un traitement opioide, il n’existe pas d’intervalle de concentrations therapeutiques optimales. Par ailleurs, la puissance du fentanyl, ayant une affinite 100 fois superieure pour les recepteurs opioides μ comparativement a la morphine, est susceptible de generer des intoxications a de tres faibles concentrations. Dans le cas present, l’absence d’administration anterieure d’opioides (patiente naive) couplee aux comorbidites (pneumopathies a repetition) et a l’association a d’autres medicaments depresseurs du SNC est compatible avec une hypothese toxique. Ce cas souligne l’importance de disposer d’un outil de diagnostic des intoxications aux opioides, non detectes par les techniques de depistage immunochimique rapide.