Trazando el mapa de errores de medicación en el ámbito extrahospitalario de la Comunidad de Madrid

Resumen Objetivo Trazar el mapa de errores de medicacion notificados por profesionales sanitarios del ambito extrahospitalario en el marco del Programa de Notificacion de Errores de Medicacion de la Comunidad de Madrid durante el periodo 2008–2009. Diseno Estudio observacional retrospectivo. Emplazamiento Base de datos de notificaciones de errores de medicacion de la Comunidad de Madrid. Participantes Notificaciones remitidas a la Pagina de Uso Seguro de Medicamentos y Productos Sanitarios de la Comunidad de Madrid. Mediciones principales Informacion sobre procedencia del notificador, fecha del incidente, turno, tipo de error y causa, evolucion, caracteristicas del paciente, etapa, lugar donde se produce y detecta, si la medicacion fue administrada, caracteristicas generales del medicamento, lote y caducidad, y breve descripcion del incidente. Resultados El numero de errores de medicacion analizados es de 5470, de los que 3412 proceden del ambito extrahospitalario (62%), ocurriendo mayoritariamente en la etapa de la prescripcion (56,92%) y siendo el farmaceutico el profesional que mas notifico. En un 92,9% no se produjo dano, en un 4,8% hubo dano y en un 2,3% el error se produjo pero no se pudo hacer seguimiento. Conclusiones La centralizacion de la informacion ha permitido confirmar que la prescripcion constituye un punto vulnerable en la cadena terapeutica del medicamento. Depurar las bases de datos de prescripcion, evitar la comercializacion de presentaciones comerciales que den lugar a confusion, reforzar la informacion dirigida a profesionales y pacientes, implantar procedimientos normalizados y evitar el uso de prescripciones ambiguas, ilegibles o con abreviaturas, constituyen estrategias utiles para tratar de minimizar estos errores.