Intoxication aiguë au méthotrexate chez l’enfant : à propos d’un cas

Introduction Le methotrexate (MTX) est un cytostatique utilise dans plusieurs pathologies dermatologiques, le psoriasis entre autres. Il est generalement bien tolere. Nous rapportons le cas d’une intoxication par MTX a faible dose dans le traitement d’un psoriasis modere. Observations Un enfant de 14 ans etait suivi pour psoriasis vulgaire du tronc et des membres depuis 5 ans, traite par dermocorticoides et keratolytiques sans amelioration constatee. Un traitement par MTX a raison de 10 mg/semaine etait preconise, mais le patient, par mecomprehension, l’a pris quotidiennement (10 mg/j) pendant 10 jours. Apres une semaine de traitement, l’enfant presentait des signes de surdosage. L’examen clinique retrouvait un enfant en bon etat general, apyretique, avec des erosions cutanees de 4 a 15 cm, grossierement ovalaires, a fond hemorragique, disseminees sur le tronc et les grands plis (cou, aisselles, plis inguinaux et creux poplites). Il presentait egalement des erosions douloureuses de la muqueuse buccale (levres, muqueuses jugales). Le reste de l’examen clinique et biologique (hemogramme, bilan hepatique et renal) etait normal. Resultats Notre conduite etait d’arreter le MTX, de supplementer en acide folique (5 mg/j), d’instaurer une rehydratation alcaline (bicarbonates de sodium isotonique a 14 %), ainsi qu’une surveillance clinique et biologique. L’evolution etait bonne au bout de 15 jours avec une cicatrisation quasi complete des erosions cutanees et muqueuses. Discussion Le MTX est un antifolate (antagoniste de l’acide folique) qui inhibe la dihydrofolate reductase (DHFR), enzyme responsable de la synthese des bases puriques et pyrimidiques aboutissant a un blocage du cycle cellulaire. Il affecte les tissus a renouvellement rapide (moelle osseuse, muqueuses). Ses principales complications sont hematologiques (thrombopenie, leuco-neutropenie), renales (IRA), hepatiques (cytolyse), pulmonaires et cutaneomuqueuses (erosions, ulcerations). La severite d’une intoxication au MTX depend de la dose ingeree et de la duree du traitement. Dans la litterature, la majorite des cas d’intoxication au MTX sont decrits avec des doses elevees (3 a 8 g/m 2  : tumeurs solides, hemopathies malignes), en cas d’interaction medicamenteuse (AINS), ou en cas de tare preexistante (insuffisance renale). Or, les intoxications a des faibles doses sont rares et sont dues surtout a des erreurs posologiques comme notre cas. Plusieurs attitudes therapeutiques sont proposees en cas de surdosage de MTX : arret du MTX, sauvetage par acide folinique et alcalinisation des urines par perfusion de solutes basiques. Conclusion Le methotrexate est un traitement de choix dans plusieurs pathologies dermatologiques. Il est habituellement bien tolere. Cependant, il ne faut pas meconnaitre les signes cliniques et biologiques d’un surdosage de celui-ci, qui peuvent etre parfois d’une gravite fatale.