Cancer du rectum avec métastases synchrones non résécables : les arguments du choix thérapeutique

Environ 4 000 patients sont pris en charge chaque annee en France pour un cancer du rectum avec des metastases synchrones jugees non resecables en reunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Il n'existe pas de consensus sur la strategie therapeutique a proposer et parmi les trois options possibles, les criteres de choix restent relativement imprecis. - La chirurgie premiere est certes le meilleur traitement pour controler les symptomes rectaux mais elle n'a pas demontre qu'elle augmentait la survie et la resecabilite secondaire des metastases par rapport aux autres options et comporte un risque de resection incomplete, de complications pouvant retarder ou empecher la chimiotherapie, de progression acceleree de la maladie metastatique et de mortalite comprise entre 1 et 5 %. - La radio-chimiotherapie premiere suivie d'une chirurgie permet le controle des symptomes rectaux mais retarde la chimiotherapie pour les metastases qui dominent le pronostic ; elle expose aux memes risques de complications que la chirurgie premiere. - La chimiotherapie premiere nous parait interessante en absence de complications locales severes (occlusion, hemorragie) ; elle est potentiellement efficace sur les metastases a distance qui conditionnent le pronostic et sur la tumeur primitive qui repond souvent de maniere similaire ; elle ne fige pas la strategie et offre la possibilite de l'adapter a chaque evaluation selon la reponse, la tolerance et les possibilites de resection (tumeur primitive et metastases). Dans tous les cas, il est fondamental de discuter ces dossiers au cas par cas en RCP pour adapter la strategie therapeutique aux caracteristiques du patient, de la tumeur primitive et de l'extension metastatique, ainsi qu'a la reponse obtenue aux traitements proposes successivement.