Les décès évitables dans un trauma system régional : analyse sur 6 ans de la mortalité chez les patients traumatisés sévères

Resume Introduction L’analyse de la mortalite dans un trauma system mature permet l’amelioration de la prise en charge des patients traumatises severes. Le suivi des erreurs peut-etre realise en utilisant la classification de la JCAHO ( Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations ). L’objectif de notre etude etait de decrire les deces evitables dans notre trauma system et de classer les erreurs selon la taxonomie JCAHO. Materiel et methodes Nous avons realise une etude retrospective sur six ans d’apres les donnees du registre du TRENAU (Reseau de traumatologie Nord Alpin). Tous les patients decedes de la phase pre-hospitaliere jusqu’a leur sortie de l’hopital ont ete inclus. Un comite d’evaluation a analyse les deces afin d’identifier les deces evitables ou potentiellement evitables de 2009 a 2014. Toutes les erreurs ont ete classees en utilisant la taxonomie JCAHO. Resultats Au cours de la periode d’etude, 503 deces ont ete rapportes chez 7484 patients traumatises severes consecutifs (mortalite globale de 6,7 %). Soixante–douze deces (14 %) ont ete juges potentiellement evitables et 36 (7 %) ont ete juges evitables. En utilisant la taxonomie JACHO, 170 erreurs ont ete identifiees. Ces erreurs ont ete constatees a la fois en milieu pre-hospitalier et lors de phase hospitaliere. La plupart etaient liees a la performance clinique des praticiens et representaient des echecs fondes sur les regles ou les connaissances. La prevention ou l’attenuation des erreurs exigeait principalement une amelioration de la communication entre les soignants. Conclusions La standardisation des rapports d’erreurs est la premiere etape pour ameliorer l’efficacite des trauma system . Les deces evitables chez les patients traumatises severes sont souvent lies a la performance clinique au debut de la prise en charge des traumatismes. Des strategies universelles sont necessaires pour prevenir ou attenuer ces erreurs.