Anévrismes intracrâniens non rompus : que proposer ?

Resume L’anevrisme intracrânien non rompu (ANR) devient un motif de consultation neurochirurgicale commun. L’ensemble des travaux s’accorde sur un point : la gravite des consequences de la fissuration (taux de mortalite : 52-85,7 %). La strategie therapeutique est le resultat d’une analyse du risque de rupture confronte a celui lie a chacune des methodes d’exclusion. Le risque de rupture peut etre analyse en classant les facteurs. Selon la circonstance diagnostique, nous proposons de considerer a haut risque les ANR fortuits, de taille superieure a 7 mm, et les associes. Selon les caracteres morphologiques du sac, il semblerait que soient a haut risque ceux implantes sur la portion du cercle de Willis (RR : 4,4 ; IC 95 % : 2,7-6,8), ceux d’une taille comprise entre 7 et 12 mm (RR : 3,3 ; IC 95 % : 1,3-8,2), ceux d’une taille superieure a 12 mm (RR : 17 ; IC 95 % : 8-36,1), ceux qui sont l’objet d’une modification morphologique, ceux dont l’index P/L est superieur a 3,4 (risque × 20). Les anevrismes familiaux exposeraient egalement a un risque de rupture majore (2 a 7 × les ANR sporadiques). Certains facteurs systemiques seraient impliques dans la rupture de ces ANR : une HTA (RR : 1,46 ; IC 95 % : 1,01-2,11) et le tabagisme (RR : 3,04 ; IC 95 % : 1,21-7,66). Apres exclusion microchirurgicale, les taux de morbidite et de mortalite sont estimes respectivement 10 % et 2 %. Certains facteurs de morbidite microchirurgicale sont identifies : l’âge (32 % > 65 ans), la taille (14 % > 15 mm), la topographie vertebro-basilaire, des procedures d’occlusion temporaire. L’incidence de rupture apres exclusion microchirurgicale est estimee a 0,26 %/an. Apres exclusion endovasculaire, les taux de morbidite et de mortalite sont estimes respectivement 8 % et 1 %. La proportion d’exclusion complete varie entre 47 % et 67 %. Le risque de rupture est estime a 0,9 %/an. Les recommandations de traitement sont classees en 3 grades.