Surveillance de l'hémostase au cours de la transplantation hépatique : apport du thromboélastogramme

Resume La realisation de bilans de coagulation repetes est imperative au cours de la transplantation hepatique (TH), afin d'evaluer et de traiter les desordres de l'hemostase. Celle-ci peut etre exploree a l'aide de tests classiques et/ou selon des donnees plus anciennes mais actualisees grâce au thromboelastogramme (TEG). Le but de cette etude etait d'evaluer l'apport du TEG compare aux donnees conventionnelles des tests d'hemostase chez 89 patients beneficiant d'une TH. Les protocoles anesthesique et transfusionnel etaient stereotypes. Une dose de 5 000 KIU · kg −1 d'aprotinine a ete injectee systematiquement avant le declampage. Les bilans d'hemostase ont ete realises au debut et a la fin des phases preanhepatique et anhepatique et 5, 30, 60 et 120 min apres le declampage. Les resultats ont revele une hypocoagulabilite apres le declampage, objectivee par un allongement du TCA, du TTD, une augmentation de r + k et une diminution de α et Am pour le TEG. Am etait correle aux plaquettes et au fibrinogene et l'angle α au fibrinogene a tous les temps. Le temps de lyse des euglobulines (TLE) a diminue de facon significative a partir du clampage, parallelement a l'augmentation des PDF, evoquant une fibrinolyse. Cependant, un aspect typique en fuseau du TEG n'a ete trouve que chez 12 patients au moment de la survenue d'un saignement diffus peroperatoire. Pour trois autres patients, un trace d'hyperactivite fibrinolytique n'a pas eu de traduction clinique. L'injection d'aprotinine (200 000 a 600 000 KIU) a permis de normaliser le trace et de stopper l'hemorragie dans tous les cas. Ces resultats montrent que le TEG offre peu d'interet pour evaluer les etats d'hypocoagulabilite avec deficits factoriels, qui requierent une analyse discriminatrice par tests classiques. En revanche, le TEG est un element complementaire indispensable de monitorage de la fibrinolyse. Evaluant la balance entre activateurs et inhibiteurs, contrairement au TLE, il affirme le diagnostic et permet d'apprecier l'efficacite du traitement. Sa valeur predictive reste aleatoire, du fait de son caractere ponctuel et discontinu.